ntroducción

Las fracturas óseas nasales son el tipo más común de fracturas de los huesos faciales y
representan del 40% al 50% de los casos. [1] [2] Las fracturas nasales se asocian comúnmente con
agresiones físicas, caídas, lesiones deportivas y accidentes de tráfico. [3] El traumatismo nasal óseo
puede ser lesiones aisladas o puede ocurrir en combinación con otras lesiones de tejidos blandos y
otras lesiones óseas faciales. [4] La protuberancia de los huesos nasales y la ubicación central en la
cara predisponen a la nariz a lesionarse. Se ha descubierto que las fracturas nasales son dos veces
más frecuentes en los hombres que en las mujeres. Aunque las fracturas nasales tienden a ser los
tipos más comunes de fracturas faciales, pueden estar asociadas con fracturas del complejo
cigomático-orbitario y fracturas de la base del cráneo; estos no deben pasarse por alto al evaluar
al paciente.

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Anatomía y fisiología

La nariz está formada por un marco óseo y cartilaginoso. La pirámide nasal ósea consta de huesos
nasales emparejados y el proceso frontal del maxilar de forma bilateral. Las estructuras
cartilaginosas incluyen los cartílagos laterales superior e inferior y el tabique. Ambos marcos son
susceptibles de fractura.

Las hemorragias nasales son comunes con las fracturas nasales. El riego sanguíneo de la nariz se
origina en la arteria oftálmica, que es una rama de la arteria carótida interna, que se ramifica para
dar origen a las arterias etmoidales anterior y posterior y las arterias maxilares internas y faciales
de la arteria carótida externa. El traumatismo en la nariz puede causar hemorragia del tabique
anterior del plexo de Kiesselbach. El plexo de Kiesselbach se encuentra en el tabique nasal
anteroinferior y está formado por la anastomosis de las siguientes arterias:

La arteria etmoidal anterior, que es una rama de la arteria oftálmica.

La arteria esfenopalatina, que es una rama de la arteria maxilar.

La arteria palatina mayor, también una rama de la arteria maxilar.

La arteria labial superior, una rama de la arteria facial.

Este plexo de vasos es importante ya que más del 90% de los pacientes que presentan epistaxis
sangran en esta área.

El traumatismo de los huesos nasales también puede causar una sección transversal de la arteria
etmoidal anterior con un sangrado intermitente intenso y abundante. Esto puede requerir que se
corte la arteria.
Con las fracturas nasales, son posibles las fracturas asociadas de las órbitas, el seno maxilar, el
seno etmoidal y las placas cribiformes.

Clasificación de trauma nasal

Las fracturas nasales se pueden clasificar en una escala que describe la gravedad de la lesión. Una
fractura nasal aislada suele ser causada por un traumatismo de baja velocidad. Si la nariz está
fracturada por un traumatismo de alta velocidad, las fracturas faciales suelen ser un
acompañamiento.

Clasificación [5]

Tipo I: lesión restringida a tejidos blandos

Tipo IIa: fractura simple, unilateral no desplazada

Tipo IIb: fractura simple, bilateral no desplazada

Tipo III: fractura simple desplazada

Tipo IV: fractura conminuta cerrada

Tipo V: fractura abierta conminuta o fractura complicada

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Indicaciones

Historia

La historia de la lesión debe documentar el mecanismo de la lesión, la dirección de las fuerzas y la

documentación de cualquier fractura y cirugía nasal previa.

En la fase aguda, la simple aplicación de hielo y analgesia puede ser adecuada. Los traumatismos
faciales más graves requerirán una evaluación y estabilización de las vías respiratorias, utilizando
los protocolos de soporte vital avanzado avanzado (ATLS) y soporte vital avanzado pediátrico
(PALS).

Examen físico
Siempre se realiza un examen general para descartar afecciones graves que pongan en peligro la
vida.

Inspección de la nariz y la cara

Deformidad e hinchazón

Equimosis

Epistaxis

La forma de la nariz: la pérdida de la proyección anterior de la nariz con una mayor distancia
intercantal sugiere una fractura naso-orbitaria-etmoidal

Movimientos oculares: la fractura por reventón puede causar atrapamiento de los músculos
extraoculares

Palpación

Sensibilidad: el ensanchamiento de la punta de la nariz y la obstrucción nasal pueden representar

un hematoma septal

Deformidad

Crepitación

Paso de borde orbital

Parestesia infraorbitaria

Examen de Nares

Eleve la punta de la nariz para tener una buena vista.

Utilice un espéculo nasal de faro / thudicums o un otoscopio / espéculo

La hinchazón del tabique que está empantanado al tacto con un bastoncillo de algodón y que tiene
un aspecto azul / púrpura es un hematoma del tabique y requerirá un drenaje de emergencia.

La presencia de líquido nasal transparente puede indicar una fuga de LCR por una fractura de
cráneo basal asociada

La inestabilidad de la cara media o la maloclusión dental son indicativos de una fractura de Le Fort
de la cara media
Imágenes

Rara vez se necesitan imágenes para las fracturas nasales aisladas. [6] Las tomografías
computarizadas se realizan ante la sospecha de lesiones en la cabeza, fracturas basales del cráneo
o lesiones faciales complejas. [7]

administración

Lesión de tejidos blandos

Se limpian las heridas nasales y se eliminan los cuerpos extraños. Las pequeñas laceraciones se
pueden cerrar con tiras de cinta quirúrgica porosa o con suturas finas.

Fracturas nasales

No siempre se requiere la reducción de las fracturas nasales. Si no hay fractura o deformidad o el

paciente está feliz de vivir con una deformidad menor, nothi

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Se necesita hacer más cosas. Si la hinchazón interfiere con un examen adecuado, se debe
reevaluar al paciente después de 5 a 7 días. La manipulación nunca debe retrasarse más de 2
semanas después de la lesión, ya que los huesos nasales se curan y se fijan: la manipulación en
esta etapa será difícil o imposible. Después de este tiempo, solo sería posible una septorrinoplastia
formal.

Hematoma septal
Esto es causado por una acumulación de sangre debajo de la capa mucopericondrial del tabique
nasal. normalmente se presenta con dolor y obstrucción nasal con una hinchazón pantanosa en el
tabique. Si no se maneja, esto puede conducir a un absceso septal, necrosis del cartílago e incluso
una deformidad nasal en silla de montar. Puede ser suficiente aspirar con una jeringa y una aguja.
Algunos casos pueden requerir un drenaje formal en el quirófano con la inserción de un pequeño
drenaje o el uso de suturas de acolchado (para borrar el espacio muerto) para evitar la
recolección.

Fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR)

La rinorrea clara después de un traumatismo nasal debe suscitar la sospecha de una fuga de LCR.
La placa cribiforme es un hueso delgado y un área probable de fractura. La confirmación del
diagnóstico se obtiene enviando una muestra del líquido transparente para los ensayos de
transferrina beta-2. Una TC de alta resolución puede ayudar a delimitar la fractura.

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Contraindicaciones

Fractura severamente conminuta de los huesos nasales y el tabique

Fracturas de tabique abierto

Fracturas examinadas de 3 a 4 semanas o más después de la lesión inicial

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Equipo

Descongestionante tópico: oximetazolina, lidocaína con fenilefrina en aerosol

Infiltración de anestésico local

Faro

Espéculo de tulio

Espéculo nasal

Ascensor Boies

Pinzas de Walsham

Férula externa

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Técnica

Consideración de la anestesia

Se han realizado muchos estudios que analizan la anestesia general frente a la anestesia local para
reducir las fracturas nasales. [8] Las principales preocupaciones sobre la cooperatividad deben
evaluarse antes de la operación. Los pacientes pediátricos plantean desafíos adicionales y deben
realizarse bajo anestesia general. La mayoría de los adultos con fracturas de tipo IIa a tipo IV se
pueden reducir con éxito con una combinación de anestesia local tópica e infiltrativa.

Reducción anestésica local

La reducción de la fractura nasal con una combinación de anestésicos tópicos y locales, en un

entorno ambulatorio / consultorio, es, en la mayoría de los casos, bien tolerada con respecto al
dolor. Los resultados son comparables a los de realizarse bajo anestesia general. [9] [10] Los
agentes tópicos se pueden aplicar con comprimidos. La inyección de anestesia local se infiltra a lo
largo de las caras laterales de los huesos nasales, la premaxila e intranasalmente a lo largo del
tabique. Las inyecciones clave en el nervio infraorbitario, infratroclear y la rama V1 del nervio
trigémino pueden proporcionar bloqueos de campo adicionales. [9]

Reducción anestésica general

El paciente debe ser visto dentro de los 5 a 7 días posteriores a la lesión para que haya tiempo
suficiente para que se asiente la hinchazón nasal.

Reducción cerrada

Este es el enfoque más sencillo, con tasas de éxito del 60% al 90%. [11] suele reservarse para
fracturas simples no conminutas. El principio fundamental es aplicar una fuerza opuesta al vector
del trauma para lograr la reducción de la fractura. Los segmentos deprimidos del hueso nasal se
pueden reducir utilizando un elevador. Alternativamente, las pinzas de Walsham se pueden
insertar en la cavidad nasal y rotar lateralmente para fracturar los huesos. Una fuerza en la
dirección opuesta puede manipular digitalmente segmentos desplazados lateralmente de la
pirámide ósea. Recuerde que, a veces, con las fracturas, la línea de fractura debe ensancharse
primero y luego cerrarse, especialmente si los huesos se superponen entre sí. Aquí se debe prestar
atención al tabique nasal y, cuando sea posible, se debe reposicionar la base del tabique en el
surco vomerino. Los pacientes deben estar preparados para la posibilidad de que se requiera una
septorrinoplastia futura con tasas de reoperación de 9 a 17%. [12]

Todas las reducciones de hueso nasal deben usar una férula dorsal durante 7 días. No solo ayuda a
mantener los huesos en su lugar, sino que también recuerda al paciente y a las personas que lo
rodean que tengan cuidado, ya que los huesos pueden volver a desplazarse fácilmente. La mayoría
de las reducciones cerradas no requieren férulas internas, pero se han utilizado en fracturas
conminutas, dislocación del tabique y con huesos nasales que colapsan hacia adentro.

Reducción abierta

Las fracturas que no se pueden reducir con técnicas cerradas son candidatas para una reducción
abierta formal mediante una septorrinoplastia abierta. [13] [14] A veces, las lesiones entre los
huesos y los cartílagos pueden ser complejas y arreglar una sin la otra dejará al paciente con
problemas continuos de respiración nasal. La mayor exposición y visualización directa es un
beneficio importante sobre la reducción cerrada. Es posible que sea necesario esperar de 4 a 6
meses después de la lesión inicial para permitir que los tejidos se asienten antes de que se pueda
considerar la septorrinoplastia abierta formal.