ORH Fecha: Revisado por: Servicio Méd. 30-abr-20 Bienestar-ORH Aprobado por: ORH PROTOCOLO PARA MANEJO DE CASOS Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN RELACIÓN A INFECCIONES POR COVID-19
Ficha de sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Pública: Provias RUC:
Descentralizado 20380419247 Apellidos y nombres: Miñano Travezaño, Edward Alexander Área de trabajo: Unidad Zonal Huánuco DNI: 48275067 Dirección: Urb. Santa Elena Mz. A Número (celular): lote 4 982922853
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X 3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X 4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X 5. Está tomando alguna medicación (detallar
cuál o cuáles): X
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Fecha: 02 / 05 / 2020 Firma
Formulado por: ORH Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST, 18-abr-20 OA Aprobado por: DE PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES ESENCIALES CULMINADO EL PERIODO DE AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA)
ANEXO C
DECLARACIÓN JURADA
Yo, Edward Alexander Miñano Travezaño, identificado con DNI N° 48275067, con cargo/puesto Practicante Profesional en el órgano de Gerencia de Estudios del Proyecto Especial de Infraestructura de Transporte Descentralizado , área (según corresponda) del Especialista Local II; declaro bajo juramento,
I. Que me encuentro inmerso/a dentro del factor de riesgo, por presentar:
Algunas de la siguientes enfermedades diagnosticadas: *Adjunta último tratamiento
Gestante ( ) (Previa evaluación y recomendación de médico tratante)
Factor de riesgo por:
Edad ( ) (Mayor a 60 años)
II. Que NO presento ningún factor de riesgo señalado en el numeral anterior
(Marcar con un aspa, en caso corresponda) X Lima, 02 de Mayo de 2020 __________________________________ Edward Alexander Miñano Travezaño DNI: 48275067
Formulado por: ORH
Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST, 18-abr-20 OA Aprobado por: DE PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES ESENCIALES CULMINADO EL PERIODO DE AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA)
ANEXO D REPORTE SEMANAL DE MONITOREO DE ESTADO DE SALUD DE LOS COLABORADORES DE PVD
REPORTE N° -2020-MTC/21.XXXX ORGANO FECHA / /2020 ESTADO DE “SIN OBSERVACIONES” COLABORADORES OBSERVACIÓN PERSONAL Solo “SÍ” o “NO” AFECTADO POR COVID-19
__________________________________ Firma y sello de responsable Formulado por: ORH Fecha: Revisado por: OAJ 27-mar-20 Aprobado por: ORH
LINEAMIENTOS PARA IMPLEMENTAR EL TRABAJO REMOTO EN PVD EN EL MARCO DE LA EMERGENCIA POR EL COVID -19 (D.U. N° 026-2020) PARA EL PERSONAL CAS Y CAP
CONSTANCIA PARA INICIAR EL TRABAJO REMOTO EN PVD EN EL MARCO DEL D.U. N° 026- 2020
Yo, Edward Alexander Miñano Travezaño, con cargo/puesto de Practicante Profesional
identificado con DNI N° 48275067, acepto de forma voluntaria laborar con la modalidad de trabajo remoto en la dirección Urb. Santa Elena Mz. A lote 4 y así modificar temporalmente el lugar de prestación de servicios para PROVIAS DESCENTRALIZADO (PVD), del órgano de Gerencia de Estudios del Proyecto Especial de Infraestructura de Transporte Descentralizado , área (según corresponda) del Especialista Local II; y, he recibido del responsable (jefe inmediato) el cuadro de distribución y programación de actividades, de manera previa a la suscripción de la presente constancia e inicio de la prestación de servicios.
De esta forma me comprometo a cumplir con los resultados esperados en las fechas establecidas, así como: Cumplir con la normativa vigente sobre seguridad de la información, protección y confidencialidad de los datos (incluyendo aplicativos, software, claves o similares). Guardar confidencialidad de la información proporcionada por su entidad para la prestación de servicios. Cumplir las medidas y condiciones de seguridad y salud en el trabajo informadas por su entidad. Estar disponible, durante la jornada de trabajo, para las coordinaciones de carácter laboral que resulten necesarias. Cumplir con las disposiciones, del RISC de PVD, según corresponda su aplicación.
De otro lado, declaro que:
He sido instruido(a) por el responsable sobre las medidas de seguridad y salud en el trabajo, considerando entre ellas la buena posición ergonómica, la reducción de luz y posición de computadora o laptop, el correcto cableado de la computadora, el lavado de manos frecuente, pausas activas, entre otros. Conozco que el trabajo remoto implica cumplir la jornada laboral diaria establecida en PVD de 8 horas. Conozco la forma de comunicación y supervisión que efectuará mi jefe inmediato en horas ordinarias como en caso de urgencia (en horario no laboral). Comunicaré de manera inmediata a mi jefe inmediato y en la modalidad que señala el RISC de PVD, presentar alguna incapacidad temporal para trabajar. La presente autorización será remitida de forma escaneada y debidamente suscrita del correo electrónico ………………………..@.............. al correo institucional del responsable, el cual es …………………………………………@proviasdes.gob.pe.
Lima,….. de ……………….. de 2020
__________________________________ Edward Alexander Miñano Travezaño DNI: 48275067
