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Formulado por: Bienestar-

ORH
Fecha:
Revisado por: Servicio Méd.
30-abr-20
Bienestar-ORH
Aprobado por: ORH
PROTOCOLO PARA MANEJO DE CASOS Y MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN RELACIÓN A
INFECCIONES POR COVID-19

Ficha de sintomatología COVID-19


Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
             
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa o Entidad Pública: Provias RUC:
         
Descentralizado 20380419247
Apellidos y nombres: Miñano
Travezaño, Edward Alexander        
Área de trabajo: Unidad Zonal Huánuco     DNI: 48275067    
Dirección: Urb. Santa Elena Mz. A Número (celular):
lote 4       982922853    
             
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas
siguientes:      
          SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre        X


2. Tos, estornudos o dificultad para respirar        X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa        X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19      X
5. Está tomando alguna medicación (detallar
 
cuál o cuáles):    X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la
mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
  
Fecha: 02 / 05 / 2020   Firma      
             
Formulado por: ORH
Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST,
18-abr-20 OA
Aprobado por: DE
PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES ESENCIALES CULMINADO EL PERIODO DE
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA)

ANEXO C

DECLARACIÓN JURADA

Yo, Edward Alexander Miñano Travezaño, identificado con DNI N° 48275067, con
cargo/puesto Practicante Profesional en el órgano de Gerencia de Estudios del Proyecto
Especial de Infraestructura de Transporte Descentralizado , área (según corresponda) del
Especialista Local II; declaro bajo juramento,

I. Que me encuentro inmerso/a dentro del factor de riesgo, por presentar:

Algunas de la siguientes enfermedades diagnosticadas: *Adjunta último tratamiento

 Hipertensión arterial ( )
 Diabetes ( )
 Enfermedades Cardiovasculares ( )
 Cáncer ( )
 Obesidad ( )
 Asma ( )
 Enfermedad respiratoria crónica ( )
 Insuficiencia renal crónica ( )
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( )

Factor de riesgo por ser:


 Gestante ( )
(Previa evaluación y recomendación de médico tratante)

Factor de riesgo por:


 Edad ( )
(Mayor a 60 años)

II. Que NO presento ningún factor de riesgo señalado en el numeral anterior


(Marcar con un aspa, en caso corresponda) X
Lima, 02 de Mayo de 2020
__________________________________
Edward Alexander Miñano Travezaño
DNI: 48275067

Formulado por: ORH


Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST,
18-abr-20 OA
Aprobado por: DE
PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES ESENCIALES CULMINADO EL PERIODO DE
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA)

ANEXO D
REPORTE SEMANAL DE MONITOREO DE ESTADO DE SALUD DE LOS
COLABORADORES DE PVD

REPORTE N° -2020-MTC/21.XXXX
ORGANO
FECHA / /2020
ESTADO DE “SIN OBSERVACIONES”
COLABORADORES
OBSERVACIÓN
PERSONAL Solo “SÍ” o “NO”
AFECTADO POR
COVID-19

__________________________________
Firma y sello de responsable
Formulado por: ORH
Fecha:
Revisado por: OAJ
27-mar-20
Aprobado por: ORH

LINEAMIENTOS PARA IMPLEMENTAR EL TRABAJO REMOTO EN PVD EN EL MARCO DE LA EMERGENCIA POR EL COVID
-19 (D.U. N° 026-2020) PARA EL PERSONAL CAS Y CAP

CONSTANCIA PARA INICIAR EL TRABAJO REMOTO EN PVD EN EL MARCO DEL D.U. N° 026-
2020

Yo, Edward Alexander Miñano Travezaño, con cargo/puesto de Practicante Profesional


identificado con DNI N° 48275067, acepto de forma voluntaria laborar con la modalidad de
trabajo remoto en la dirección Urb. Santa Elena Mz. A lote 4 y así modificar temporalmente el
lugar de prestación de servicios para PROVIAS DESCENTRALIZADO (PVD), del órgano de
Gerencia de Estudios del Proyecto Especial de Infraestructura de Transporte Descentralizado ,
área (según corresponda) del Especialista Local II; y, he recibido del responsable (jefe
inmediato) el cuadro de distribución y programación de actividades, de manera previa a la
suscripción de la presente constancia e inicio de la prestación de servicios.

De esta forma me comprometo a cumplir con los resultados esperados en las fechas
establecidas, así como:
 Cumplir con la normativa vigente sobre seguridad de la información, protección y confidencialidad
de los datos (incluyendo aplicativos, software, claves o similares).
 Guardar confidencialidad de la información proporcionada por su entidad para la prestación de
servicios.
 Cumplir las medidas y condiciones de seguridad y salud en el trabajo informadas por su entidad.
 Estar disponible, durante la jornada de trabajo, para las coordinaciones de carácter laboral que
resulten necesarias.
 Cumplir con las disposiciones, del RISC de PVD, según corresponda su aplicación.

De otro lado, declaro que:


 He sido instruido(a) por el responsable sobre las medidas de seguridad y salud en el trabajo,
considerando entre ellas la buena posición ergonómica, la reducción de luz y posición de
computadora o laptop, el correcto cableado de la computadora, el lavado de manos frecuente,
pausas activas, entre otros.
 Conozco que el trabajo remoto implica cumplir la jornada laboral diaria establecida en PVD de 8
horas.
 Conozco la forma de comunicación y supervisión que efectuará mi jefe inmediato en horas
ordinarias como en caso de urgencia (en horario no laboral).
 Comunicaré de manera inmediata a mi jefe inmediato y en la modalidad que señala el RISC de PVD,
presentar alguna incapacidad temporal para trabajar.
La presente autorización será remitida de forma escaneada y debidamente suscrita del correo
electrónico ………………………..@.............. al correo institucional del responsable, el cual es
…………………………………………@proviasdes.gob.pe.

Lima,….. de ……………….. de 2020

__________________________________
Edward Alexander Miñano Travezaño
DNI: 48275067

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