18/3/2020 Guía clínica de Uretritis

Uretritis
Fecha de la última revisión: 20/12/2019

¿De qué hablamos?

La uretritis es un síndrome caracterizado por la inflamación del epitelio columnar de la uretra.

Puede cursar con secreción uretral mucoide, mucopurulenta o purulenta y/o disuria, prurito uretral o eritema en el meato, existiendo
también casos asintomáticos (GeSIDA, 2017).

La uretritis es el síndrome genitourinario más común en hombres activamente sexuales menores de 50 años (Jordan SJ, 2018).

En las mujeres, puede asociarse cervicitis, que se caracteriza por la inflamación o secreción de la mucosa endocervical, aunque puede
haber casos en los que exista uretritis sin cervicitis.

¿Qué la produce?

Debido a su frecuencia y de manera clásica la infección se clasifica en uretritis gonocócicas (UG) y uretritis no gonocócicas (UNG);
aunque puede ser debida a otras etiologías: autoinmune, irritación química, traumática, etc.

Los microorganismos más frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que pueden cursar con infección mixta
(tabla 1).

Tabla 1. Principales microorganismos causantes de uretritis (Taylor SN, 2012; Horner

PJ, 2016).

Microorganismo Frecuencia

Neisseria gonorrhoeae 21,6%

Chlamydia trachomatis 11-50%

Mycoplasma genilatum 6-50%

Ureaplasma spp. 5-26%

Trichomonas vaginalis 1-20%

Adenovirus 2-4%

Virus del herpes simple 2-3%

El rol de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y Ureaplasma parvum como patógenos uretrales no queda claro ya que en
determinadas ocasiones se trata de microorganismos comensales sin evidencia de enfermedad relacionada (Horner PJ, 2018).

Recientes estudios muestran un aumento en la prevalencia de las infecciones causadas por Mycoplasma genitalium (Jensen JS,
2016).

Neisseria meningitidis, Haemophilus spp., Candida spp., probablemente puedan explicar una pequeña proporción de las UNG, pero
hasta en un 25% de los casos la etiología de las uretritis es desconocida.

Habitualmente la transmisión se produce por contacto sexual mediante inoculación directa por secreción en mucosa afectada: genital-
genital, genital-anorrectal, orogenital u oroanal o transmisión madre-hijo (Bignell C, 2013).

El periodo de incubación es variable, típicamente entre 4-7 días después de la exposición en UG y entre 5-8 días, o incluso hasta 3-4
semanas en UNG.

¿Cuál es la clínica?

Los varones habitualmente presentan clínica más florida que las mujeres y dado que frecuentemente existe coinfección UG-UNG, la
clínica sola no puede distinguir entre ambas entidades (EAU Guidelines, 2018).

Los síntomas principales son la secreción uretral (80%) mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta (en ocasiones se hace
evidente tras extrusión uretral) y síntomas irritativos (disuria, polaquiuria y urgencia miccional) en aproximadamente el 50% de los
casos, siendo la presentación más aguda sugestiva de etiología gonocócica.

Si la disuria se acompaña de úlceras genitales, fiebre, adenopatías inguinales y cefalea podremos pensar en una primoinfección por
VHS.

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Pueden existir también síntomas anorrectales (dolor, tenesmo) en la práctica del coito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos ante
práctica de sexo oral (en aproximadamente el 90% son asintomáticos).

Las mujeres pueden presentar flujo vaginal cuando coexistan cervicitis y vaginitis asociadas al cuadro, así como sangrado
intermenstrual o postcoital.

Existen una serie de posibles complicaciones que se puedan desarrollar a lo largo del tiempo (Fifer H, 2019):

Tabla 2. Principales complicaciones de la uretritis.

Varones Mujeres Ambos

Enfermedad
Epididimitis/orquiepididimitis
inflamatoria pélvica Infección gonocócica diseminada (1-2%).
→ Infertilidad.
→ Infertilidad.

Perihepatitis Síndrome de Reiter (tríada: uretritis + artritis

Prostatitis. (síndrome Fitz-Hugh- reactiva + uveítis/conjuntivitis +/- lesiones cutáneo-
Curtis). mucosas).

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de uretritis en un paciente sintomático se caracteriza por la presencia de uno de los siguientes hallazgos (Workowski
KA, 2015):

Secreción uretral mucopurulenta o purulenta en el examen.

≥2 leucocitos/campo en inmersión (1.000x) en muestra recogida por hisopo uretral realizando tinción Gram (también se puede
emplear azul de metileno o violeta de genciana).
Esterasas leucocitarias positivas en sedimento urinario o ≥10 leucocitos/campo en centrifugado de muestra de orina (tras un
periodo sin micción del al menos 2-4 horas, sin limpieza genital previa).

Se recomienda la realización de pruebas diagnósticas para intentar determinar la etiología específica y así evitar la aparición de
complicaciones, transmisión y reinfección:

En el caso de UG (Galán Montemayor JC, 2019):

Tinción (Gram, azul de metileno o violeta de genciana) de la secreción obtenida de la uretra. Se observarán diplococos Gram
negativos intraleucocitarios con una (sensibilidad >95% y especificidad >99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad
de 90% en mujeres). No recomendado para identificación de infección faríngea por escasa sensibilidad y especificidad.
Cultivo: el diagnóstico definitivo se realiza mediante el aislamiento e identificación del microorganismo en cultivo. Además, es la
única prueba diagnóstica que permite realizar estudios de sensibilidad antimicrobiana, por lo que es esencial para detectar y
monitorizar las resistencias antimicrobianas. El cultivo es adecuado para muestras endocervicales, uretrales, rectales, primera
micción de orina, faríngeos y conjuntivales. Además, es la técnica recomendada en el caso de infección persistente o sospecha
de fracaso terapéutico. Ante la sospecha de infección diseminada es necesario extraer una muestra de sangre para realizar
hemocultivos.
TAAN (técnicas de ampliación de ácidos nucleicos): actualmente son las recomendadas para la detección de las infecciones
urogenitales en mujeres y varones con y sin síntomas, ya que se ha demostrado que son coste-eficaces. Puede realizarse en
muestras uretrales, cervicales, vaginales y de orina. La ventaja de estas técnicas es que detectan microorganismos no viables,
aumentando así la sensibilidad y facilitando la recogida, transporte y procesamiento de las muestras. Tienen un alto valor
predictivo positivo (>96%). Esta alta sensibilidad ha permitido el uso de muestras menos invasivas, como la primera micción de
orina en los varones y el frotis vaginal en las mujeres. Es importante remarcar que la sensibilidad de las TAAN en orina de
mujeres, puede ser un 10% inferior que en los exudados vaginales.
Otros: la serología y los enzimoinmunoensayos carecen de utilidad para el diagnóstico de la infección gonocócica.

En el caso de UNG (Horner PJ, 2016; Galán Montemayor JC, 2019):

Chlamydia trachomatis: aunque la infección por C. Trachomatis se puede diagnosticar por cultivo, ensayos de
inmunofluorescencia directa o serología, el método de elección son las TAAN que han supuesto la gran revolución tecnológica
en la mejora del diagnóstico de las infecciones por C. Trachomatis, debido a su alta sensibilidad y especificidad. Las otras
estrategias diagnósticas ya no se recomiendan. Se han aprobado varias estrategias TAAN para diferentes plataformas
comerciales. El tipo de muestra recomendado para la detección molecular de C. Trachomatis es la muestra de orina en el varón
(20 ml, al menos 1 hora después de la última micción) y la muestra vaginal en la mujer (realizado por un profesional o bien auto-
toma), aunque también pueden obtenerse muestra de uretra o endocérvix.
Mycoplasma genitalum:
NAATs: en muestra uretral, vaginal y cervical.
Cultivos: no rentable, pueden tardar hasta seis meses en producirse aislamiento.

No existen claras recomendaciones sobre cribado y nivel de generalización del mismo. La USPSTF recomienda la detección para C.
trachomatis y N. gonorrhoeae a mujeres sexualmente activas de 24 años y más o menos edad que tengan incrementado el riesgo de
infección (grado B) (Zakher B, 2014).

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¿Cómo se trata?

Se recomienda inicio de tratamiento empírico lo antes posible en caso de sospecha diagnóstica, previa adecuada recogida de
muestras. Dado que hasta en un 40% de los casos la etiología es mixta, Chlamydia-gonococo, el tratamiento empírico elegido debería
ofrecer cobertura para ambos patógenos.

En el caso de UG (EAU Guidelines, 2018; Workowski KA, 2015):

Debido a la capacidad del gonococo para generar resistencia bacteriana, la terapéutica ha ido modificándose a lo largo del tiempo.
Dada la progresiva alta tasa de resistencias, actualmente se recomienda el uso de dos antibióticos de acción sinérgica, efectivos en la
posible coinfección por Chlamydia, y/o el uso de dosis mayores de ceftriaxona y azitromicina (Bignell C, 2013).

La primera línea de tratamiento consiste en la terapia constituida por una dosis única de ceftriaxona 250 mg (Workowski KA, 2015)/1 g
(EAU Guidelines, 2018) vía intramuscular combinado con azitromicina 1 g (Workowski KA, 2015)/1-1,5 g (EAU Guidelines, 2018) vía
oral. En otros estudios recomiendan la necesidad de administrar al menos ceftriaxona 1 g en combinación con azitromicina 1 g para
evitar el riesgo de infratratamiento (EAU Guidelines, 2018).

La combinación con azitromicina es preferible al empleo de doxiciclina debido a las ventajas que ofrece la terapia con una sola dosis
(doxiciclina se debería cumplimentar siete días) así como la creciente prevalencia de resistencia de tetraciclinas frente a azitromicina.

La infección faríngea es más difícil de erradicar que las infecciones urogenitales o anorectales por lo que se recomienda: ceftriaxona
250 mg (o 1 g, si elevada resistencia a cefalosporinas) i.m. + azitromicina 1 g v.o. o cefixima 400 mg v.o. + azitromicina 1 g v.o.
(WHO, 2016).

Si la ceftriaxona no está disponible, o hay rechazo a la administración de tratamiento intramuscular: cefixima 400 mg vía oral dosis
única y azitromicina 2 g v.o. dosis única (Fifer H, 2019).

En alergia a cefalosporinas, o cuando la reacción a penicilina fue grave (anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis
epidérmica tóxica) está contraindicado el uso de ceftriaxona y cefixima. En estos casos se aconseja:

Gemifloxacino 320 mg vía oral dosis única + azitromicina 2 g v.o. dosis única.
Gentamicina 240 mg i.m. dosis única + azitromicina 2 g v.o. dosis única (Kirkcaldy RD, 2014).

En recientes estudios, espectinomicina 2 g vía intramuscular dosis única, podría ser una alternativa a la combinación de cefalosporina
y macrólido (Kojima M, 2008).

En embarazo y lactancia son las mismas pautas que en no embarazadas, estando contraindicado el uso de quinolonas, y de
tetraciclinas en el segundo y tercer trimestre de la gestación.

En pacientes VIH se emplean las mismas pautas que en pacientes no VIH.

En el caso de UNG:

C. trachomatis: las terapias recomendadas son: doxiciclina 200 mg diario vía oral durante 7 días o azitromicina 500 mg dosis
única seguido de 250 mg diario durante 4 días, o azitromicina 1 g en dosis única (Horner PJ, 2016).

En estudios realizados se evidenció menor frecuencia de efectos adversos con azitromicina (sobre todo gastrointestinales) (Páez-
Canro C, 2019), pero hay que tener en cuenta que existe un creciente incremento de las resistencias a macrólidos.

Otras terapias que pueden ser empleadas son:

Eritromicina 500 mg v.o. cada 6 horas durante 7 días.

Eritromicina etilsuccinato 800 mg v.o. cada 6 horas durante 7 días.
Levofloxacino 500 mg v.o. cada 24 horas durante 7 días u ofloxacino 300 mg v.o. cada 12 horas durante 7 días.

En el tratamiento durante el embarazo y lactancia se recomienda el empleo de azitromicina (varios estudios demuestran que es
segura durante el embarazo, aunque se desaconseja en la lactancia). La doxiciclina y las quinolonas están contraindicadas.

M. genilatum (Jensen JS, 2016): la terapia recomendada consiste en azitromicina 1 g vía oral en dosis única o en terapia
extendida de 500 mg en dosis única seguida de 250 mg diarios durante 2-5 días. También se puede emplear doxiciclina 400 mg
vía oral diario durante 7-14 días.
U. urealyticum: la pauta indicada sería doxiciclina 200 mg diarios vía oral durante 7 días, o azitromicina 1 g en dosis única, o
claritromicina 500 mg vía oral diario durante 7 días o azitromicina 500 mg diarios durante 6 días.
T. vaginalis: se recomienda administración de metronidazol o tinidazol 2 g en dosis única vía oral, o metronidazol 4 g diarios
durante 3-5 días, o doxiciclina 200 mg diario durante 7 días.

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Algoritmo diagnóstico-terapéutico uretritis

Deben ser examinados y tratados todos los contactos sexuales, incluso asintomáticos, de los 60 días previos al inicio de los síntomas,
o del último contacto si hace más de 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos. Una
estrategia eficaz consiste en ofrecer tratamiento para la pareja sexual actual en el mismo momento del tratamiento del caso índice.
Además, en estos casos, se recomienda la realización de un screening completo de ITS (incluyendo VIH y sífilis) (Vivancos R, 2010).

Sin tratamiento los síntomas pueden remitir en un plazo de semanas o meses, aunque el paciente, probablemente, siga siendo
contagioso. Con tratamiento, la resolución de los síntomas puede tardar hasta 1 semana.

Uretritis persistente o recurrente

El diagnóstico de persistencia o recurrencia de uretritis debe ser considerado con anterioridad a la adición de terapia antimicrobiana.
La persistencia de síntomas o hallazgos de laboratorio de inflamación uretral no son suficientes para valorar el retratamiento. Se
estima que en aproximadamente 20-40% de las NGU no responden a la primera línea de tratamiento.

Se debe sospechar en:

Pacientes que no han mejorado 3-5 días tras la finalización del tratamiento.
Cultivo persistente positivo a los 3 días o posterior, o TAAN a los 7 días o posterior al tratamiento.

En caso de procesos recurrentes o persistentes, deberemos indagar sobre:

Incumplimiento terapéutico: volver a hacer el tratamiento en caso de que no se haya realizado correctamente.
Tratamiento de la pareja sexual, en caso de que no se haya hecho.
Reexposición con una pareja sexual no tratada o con una nueva: repetir el tratamiento, y tratar a la pareja. La causa más
frecuente de reaparición de los síntomas tras un tratamiento correcto es la reinfección, más que el fallo terapéutico.

Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una reexposición, sospecharemos causas
infrecuentes de uretritis, descartando anomalías en el tracto urinario y siempre teniendo en cuenta causas no infecciosas.

Estudios recientes (Jensen JS, 2017) han demostrado que la causa más común de la persistencia o recurrencia de UNG es M.
genitalium (30%), por lo que los pacientes que no logran remisión con doxiciclina o azitromicina podrían valorarse ser tratados con
moxifloxacino 400 mg por vía oral una vez al día durante 7-14 días.

En las zonas donde T. vaginalis es altamente prevalente, la clínica persistente o recurrente de uretritis debe tratarse.

Ante la persistencia de síntomas tras 2 ciclos de tratamiento antibiótico y el retratamiento de la pareja se podría plantear otra línea de
tratamiento con eritromicina.

Seguimiento

Actualmente se recomienda una prueba de curación en los casos de UG, en 1 semana, para garantizar la erradicación e identificar
resistencias. Si se usan métodos de TAAN, no deben realizarse antes de 3 semanas del tratamiento, ya que pueden aparecer falsos
positivos.

El paciente, y sus contactos, deben abstenerse sexualmente al menos 7 días tras finalización de tratamiento y la desaparición de los
síntomas, o uso adecuado de preservativo, incluso para sexo oral o rectal.

Bibliografía

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Autores
Beatriz García Trincado
Raquel Gómez Méndez
Cristina Pedrosa Fraga
Manuel Francisco Liroa Romero
Elena Rodríguez Ameijeiras
Emilio Casariego Vales
Médico Residente de Medicina Interna
Médico Residente de Medicina Interna
Médico Residente de Medicina Interna
Médico Residente de Medicina Interna
Médico Residente de Medicina Interna
Médico Especialista en Medicina Interna

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

© Descargado el 19/03/2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los
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