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IPS CREER Y CRECER VERSION 1

COMUINIDAD TERAPEUTICA
NIT 900491808-4
VIGENCIA
2021

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

FECHA DE REFERENCIA: HORA DE REFERENCIA:


NOMBRE DE REFERENTE: DOCUMENTO:
NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA REFERENCIA:
TELEFONO DE REFERENTE:

Tipo de paciente: Ambulatorio urgencia Hospitalización


Tipo de atención: Electiva Electiva prioritaria urgencia
Tipo Ambulancia: Placa:

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombre completo: ______________________________________________________

Tipo de documento: CC CE RC TI N° de identificación:_________________


Dirección: ________________________________________
Tel: _____________________________________
Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO VINCULADO SUBSIDIADO

RESPONSABLE DEL PACIENTE _____________________________________________

ANTECEDENTES
MEDICOS:_______________________________________________________________________
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EVOLUCION DEL
TRATAMIENTO:_________________________________________________________
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Oficinas Barranquilla Cra 41 Nº 50 - 95 B. El Recreo / Sede Galapa Calle 10 Nº 21 – 110 B. Los Almendros
Contacto: 386 38 37 - 3045400986 - 3004927740 / Correo: creercrecerips@hotmail.com
IPS CREER Y CRECER VERSION 1
COMUINIDAD TERAPEUTICA
NIT 900491808-4
VIGENCIA
2021

DIAGNOSTICOS:________________________________________________________
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MOTIVO DE
REFERENCIA:__________________________________________________________
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FIRMA Y SELLO REMITE FIRMA Y SELLO RECIBE FIRMA Y DOCUMENTO
PACIENTE
FECHA DE CONTRAREFERENCIA: HORA DE CONTRAREFERENCIA:
NOMBRE CONTRAREFIERE: DOCUMENTO:
NOMBRE DE QUIEN RECIBE LA CONTRAREFERENCIA:
TELEFONO CONTRAREFERENTE:

Tipo de paciente: Ambulatorio urgencia


Tipo de atención: Electiva Electiva prioritaria urgencia
Tipo Ambulancia: Placa:

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombre completo: ______________________________________________________

Tipo de documento: CC CE RC TI N° de identificación:_________________


Dirección: ________________________________________
Tel: _____________________________________
Afiliación SGSSS: COTIZANTE BENEFICIARIO VINCULADO SUBSIDIADO

DIAGNOSTICOS:________________________________________________________
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HALLAZGOS
CLINICOS:____________________________________________________________
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TRATAMIENTOS
INSTAURADOS:_________________________________________________________
Oficinas Barranquilla Cra 41 Nº 50 - 95 B. El Recreo / Sede Galapa Calle 10 Nº 21 – 110 B. Los Almendros
Contacto: 386 38 37 - 3045400986 - 3004927740 / Correo: creercrecerips@hotmail.com
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NIT 900491808-4
VIGENCIA
2021

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RECOMENDACIONES:____________________________________________________
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FIRMA Y SELLO REMITE FIRMA Y SELLO RECIBE FIRMA Y DOCUMENTO
PACIENTE

Oficinas Barranquilla Cra 41 Nº 50 - 95 B. El Recreo / Sede Galapa Calle 10 Nº 21 – 110 B. Los Almendros
Contacto: 386 38 37 - 3045400986 - 3004927740 / Correo: creercrecerips@hotmail.com

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