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CUPÓN 

DE PAGO
Seguros Generales Suramericana S.A.
890.903.407­9

Información del cliente
Nombre Identificación
DIANA MARIA RODRIGUEZ PAYARES 52852610

Información del recibo
Fecha de vencimiento Referencia de pago
08/05/2019 550111235955

Valor total a pagar: $905,650

Formas y puntos de pago
Bancos Corresponsales

­ Cliente ­

Información del cliente
Nombre Identificación
DIANA MARIA RODRIGUEZ PAYARES 52852610

Total medios de
Código del banco Cheque número Valor cheque Valor
pago
Valor de cheques
Cantidad de cheques
Valor total Cheques

Referencia de pago
550111235955

Valor total a pagar $905,650

(415)7701494000028(8020)550111235955(3900)00000000905650(96)20190508

Firma cajero o cobrador autorizado

­ Banco ­

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