AUTORIZACIÓN

APLICACIÓN TEST PCR/ TEST RÁPIDO

PARA TRABAJADORES EECC

Yo_____________________________________________________________________________

Rut________________________

Cargo__________________________________ Empresa:_________________________________

Con fecha_____/_____/ 20_____, a las ______________ horas

En el contexto de la pandemia COVID 19, la División Chuquicamata ha implementado como sistema

de control de la enfermedad, entre otras medidas, la ejecución y aplicación del test PCR y test rápido
para los trabajadores de empresas contratistas, en las oportunidades que se han definido, o definan
en el futuro, siempre objetivamente y resguardando debidamente los derechos fundamentales de
los trabajadores que se deban someter al mismo.

Es así que estando en conocimiento de todo lo anterior, en el contexto de prestación de servicios

como trabajador de la empresa ____________________________, en dependencias de la División
Chuquicamata declaro expresamente que autorizo la realización de dicho test a mi respecto el día
de hoy y en cualquier otra oportunidad en que así lo determine mi empleador y/o la División,
como asimismo, autorizo el uso de la información obtenida para los efectos de ejecutar medidas
de control, seguimiento, cuidado, e implementación de nuevas acciones de seguridad sanitaria.

Asimismo en caso de resultar positivo cualquiera de los exámenes de PCR y test rápido que se me
practiquen, declaro lo siguiente:
• Que acepto cumplir todas y cada una de las medidas sanitarias que determine tanto la
autoridad sanitaria como las complementarias que establezca mi empleador y/o la
División.

• En caso de test PCR, otorgo expresa autorización a la mi empleador y/o la División para
que a través del Hospital del Cobre u otra unidad que se determine, comunique a la
autoridad sanitaria su resultado, conforme la normativa vigente.

En señal de aceptación:

Rut: ______________________________________

Firma_____________________________________