INSTITUTO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS

MAESTRIA EN ADMISISTRACION DE INSTITUCIONES DE SALUD

Especificaciones de los estándares de gestión

de la organización sanitaria.

Maestría: Administración de instituciones de salud.

Materia: Certificación y Acreditación de la Calidad

 ESTÁNDARES DE SUB-ESTÁNDARES QUE ACCIÓN EMPRENDIDA
GESTIÓN DE LA LO CONFORMAN Y EN SU ÁREA LABORAL
ORGANIZACIÓN BREVE DESCRIPCIÓN QUE CUMPLA CON EL
SANITARIA. DE LOS MISMOS. ESTÁNDAR O SUB-
ESTÁNDAR.

Estándar 1: Mejora de Liderazgo y ACCIÓN: En el hospital

la calidad y seguridad
del paciente (QPS).
Descripción: Este
estándar abarca a todas
las actividades clínicas y
de gestión de una
institución de salud y tiene
por objetivo mejorar la
calidad de la atención,
reducir los riesgos
asociados con la variación
de los procesos y por lo
tanto aumentar la
seguridad del paciente.
Este concepto marca un
enfoque global para lograr
aumentar tanto la calidad
como la seguridad con la
reducción permanente de
los riesgos para el
paciente y el personal.
Todo lo que menciono
debe abarcar el liderazgo y
la planificación del
programa de mejora de la
calidad y seguridad del
paciente, el diseño de
nuevos procesos clínicos y
de gestión, la medición del
funcionamiento de los
procesos, mediante la
recogida de datos, el
análisis de datos y la
implementación y organización, tanto clínicos
consolidación de cambios
que tengan como
resultado la mejora.
Estos conceptos deben ser
conducidos por líderes que
procuran cambiar la
cultura de una
organización, identificando
de forma
planificación: Este sub-
estándar plantea que los
directivos de la institución
deben participar en la
planificación y la medición de
programas de mejora de la
calidad y seguridad del
paciente, colaborar con estos
priorizando las cuestiones
que deben controlarse y
decidir qué actividades deben
llevarse a cabo y en qué
orden, también proporcionan
los apoyos requeridos, se
comunican con el personal
acerca de las mejoras en la
calidad y se aseguran de que
el personal esté capacitado
para llevar a cabo dichos
programas.
Diseño de los procesos
clínicos y de gestión: Se
deben diseñar sistemas y
procesos conforme a los
principios de mejora de la
calidad, utilizando guías y
protocolos clínicos para guiar
la atención
Selección de medidas y
recogida de datos: Se
deben identificar medidas
claves de estructura, proceso
y resultados para utilizar en el
plan de mejora de calidad y
seguridad del paciente de la
como de gestión. Se deben
identificar las medidas que
deben tomarse para cada
uno de los Objetivos
Internacionales de Seguridad
del Paciente.
donde laboro contamos
con un plan de mejora de
la calidad y seguridad del
paciente, utilizamos guías
y protocolos clínicos para
guiar la atención, hay
personal calificado
interno
(departamento de servicios
clínicos) y externo
(consultores, incluyendo
asesores de la Joint
Comission) cualificado
para recabar, analizar y
difundir los datos del
programa de mejora de
calidad y seguridad. Este
plan es continuo con el
objetivo de lograr las
metas
internacionales. Se
realizan todas las medidas
necesarias para lograr
cumplir con los estándares
centrados en el paciente y
también aquellos
centrados en la atención
con el fin de lograr la más
alta calidad y seguridad
siguiendo normas
internacionales.
proactiva y buscando
reducir el riesgo y la
variabilidad, usando los Validación y análisis de
datos para centrarse en los datos de medición:
cuestiones prioritarias y Personas cualificadas deben
procuran demostrar recabar sistemáticamente los
datos necesarios y realizar un
mejoras sostenibles. análisis de los mismos con
una frecuencia

adecuada cumpliendo con los

requisitos de la organización,
así mismo deben llevarse a
cabo comparaciones a nivel
interno, con otras
organizaciones y con
estándares científicos y
prácticas deseables. Se debe
contar con un proceso interno
para validar los datos.
Cuando estos datos sean
publicados deben ser
mostrados en la página web
de la institución. Se
identificaran eventos
centinela e incidentes que no
llegaron al paciente.
Logro de mejoras
sostenidas: Se logran y
mantienen las mejoras de la
calidad y la seguridad con
actividades de mejoría
continuamente, con un
programa permanente de
gestión de riesgos para
identificar y reducir eventos
adversos inesperados y otros
riesgos de seguridad para los
pacientes y el personal.

ACCIÓN: Contamos con

guantes, máscaras,
Estándar 2: Liderazgo y coordinación jabones antibacteriales,
Prevención y control del programa: Una o más los cuales se usan de
de infecciones (PCI). personas manera adecuada cuando
es necesario.
Descripción: Este cualificadas
estándar se centra en la supervisan todas las Contamos con un
actividades de prevención y departamento de control
prevención y control de
control de infecciones, con
infecciones en una de infecciones encargado
mecanismos de coordinación
institución de salud al diseñado para todas las de las actividades de
identificar y disminuir los actividades de prevención y prevención y control de
riesgos de contracción y control que involucran a todo infecciones con programas
transmisión de infecciones el personal, tomando en específicos.
entre los pacientes, cuenta el tamaño y la
el complejidad de la institución Contamos con métodos de
personal, los u hospital.
profesionales
sanitarios, los trabajadores barrera adecuados.
contratados, los
voluntarios, los estudiantes Dicho programa debe recibir
y las visitas. los recursos necesarios por
parte de losdirectivos de
la institución y debe estar
Me pareció importante que
basado en el conocimiento
en el archivo de apoyo se científico actual, guías
hace énfasis en que este clínicas aceptadas,
estándar puede ser las leyes y
diferente en cada reglamentaciones
institución dependiendo de correspondientes,
las actividades y servicios cumpliendo los
clínicos de la misma, la o estándares de salubridad y
las poblaciones de limpieza.
pacientes que atiende, su
ubicación geográfica, el Enfoque del programa:
volumen de pacientes y la Se debe implementar un
cantidad de empleados. programa para reducir los
riesgos de infecciones
asociadas con la atención
Los programas de sanitaria tanto en los
prevención de infecciones pacientes como en el
para cumplir este estándar personal sanitario. Se
tienen en común líderes identificaran los
identificados, personal procedimientos y procesos
bien capacitado, métodos asociados con el riesgo de
para identificar y abordar infección e implementa
los riesgos de infección en estrategias para reducir dicho
riesgo, se realiza el desecho
forma proactiva, políticas y
adecuado de residuos y
procedimientos objetos punzantes y
adecuados, educación del cortantes.
personal y coordinación en
toda la organización. Procedimientos
de
aislamiento: La
organización proporciona
precauciones de barrera y
procedimientos de
aislamiento que protegen a
los pacientes, a las visitas y
al personal contra
las
enfermedades contagiosas y
protegen a los pacientes
inmunodeprimidos contra las
infecciones a las que son
extremadamente propensos.
Técnicas de barrera e
higiene de las manos: Se
contara con guantes,
máscaras, protección ocular y
demás equipo de protección,
jabón y desinfectantes
disponibles y se usan
correctamente cuando es
necesario.
 Integración del programa
con la mejora de la
calidad y la seguridad
del paciente: Se
monitorizan riesgos de
infección, tasas de infección y
tendencias de las infecciones
asociadas con la atención
sanitaria, se toman medidas
relacionados con asuntos de
infecciones que son
importantes desde el punto
de vista epidemiológico. La
organización

emplea información de
riesgos, tasas y tendencias
para diseñar o modificar los
procesos de reducción de
riesgos de infecciones
asociadas con la atención
sanitaria hasta llegar a los
niveles más bajos que sean
posibles. Se comparan los
datos, los resultados se
darán a conocer a directivos
y personal, se da
conocimiento a
organizaciones e
instituciones de salud pública
cuando sea pertinente.

Educación del personal

acerca del programa: La
organización imparte
educación sobre prácticas de
prevención y control de
infecciones al personal, a los
médicos, a los pacientes y a
los familiares y demás
cuidadores cuando esté
indicado por su implicación
en la atención.
ACCIÓN: Contamos con
visión y misión que se
Estándar 3: Gobierno de difunden de manera pública,
Gobierno, liderazgo la nuestra institución establece
un marco para la gestión
y dirección (GLD). organización: Los
ética que garantiza que la
directivos o administrativos
atención al paciente se lleve
Descripción: Este aprueban y hacen pública
a cabo dentro de las
estándar se basa en la cual es la misión de la
normativas comerciales,
institución, aprueban las
premisa de que la financieras, éticas y legales y
políticas para
prestación de una atención que proteja a los pacientes y
su
excelente al sus derechos.
funcionamiento yel
presupuesto y los recursos
necesarios para el
mismo.
paciente requiere de un Nombran al o a los directores Los jefes de área y
liderazgo efectivo. Esta y aprueban el plan de departamentos implementan
debe ser una cualidad de calidad, además de tomar una estructura organizativa
muchas personas dentro medidas, basándose en los para el correcto
informes de dicho programa. funcionamiento del hospital.
de la institución, incluidos
los directivos quienes
deben identificar a estas Liderazgo de la
personas e involucrarlas organización: El director es
responsable de hacer
para garantizar que la
funcionar el hospital y cumplir
organización sea un con las leyes y
recurso efectivo y eficiente reglamentaciones
para la comunidad y para correspondientes,
sus pacientes. Estos están
líderes deben identificar la identificados y
misión de la institución y son
asegurarse de que los responsables, de forma
recursos necesarios para participativa, de la definición
cumplirla y que los mismos de la misión de la
organización y de la creación
se empleen de forma
de los planes y políticas
eficiente. Se debe necesarios para cumplir dicha
participar de forma misión. Los líderes médicos,
participativa para coordinar de enfermería y otros líderes
e integrar todas de servicios clínicos
las planifican e
actividades, implementan una estructura
incluyendo organizativa efectiva que
aquellas diseñadas para apoye sus responsabilidades
mejorar la atención al y autoridad.
paciente y los servicios
clínicos. El Dirección
liderazgo efectivo
comienza con la de
comprensión de las departamentos y
responsabilidades y la servicios: Los líderes
autoridad de las personas médicos, de enfermería y
otros líderes de servicios
en la organización y la
clínicos planifican e
forma en que estas implementan una estructura
personas trabajan juntas. organizativa efectiva que
Quienes gobiernan, apoye sus responsabilidades
administran y conducen y autoridad.
una organización
tienen
autoridad y
responsabilidad. Colectiva Ética de la organización:
e individualmente, deben La institución establece un
asegurarse de cumplir con marco para la gestión ética
las leyes y que garantiza que la atención
reglamentaciones. al paciente se lleve a cabo
dentro de las normativas
El liderazgo efectivo ayuda comerciales, financieras,
a superar las barreras y éticas y legales y que proteja
a los pacientes y sus
los problemas de
derechos.
comunicación en la
institución, lo que ayuda a
que esta sea eficiente y
efectiva y los servicios se
vuelvan mucho más
integrados, lo que mejora
la calidad.
Estándar 4: Gestión y
seguridad de la
instalación (FMS).
Descripción: Este
estándar se basa en que
cualquier institución de
salud debe trabajar para
proporcionar una
instalación segura,
funcional y que ofrezca
apoyo a los pacientes, a
las familias, al personal y a
las visitas, para lo que
debe existir una gestión
efectiva de la instalación
física, del equipo médico y
de otro tipo y de las
personas. Los directivos
deben procurar el reducir y
controlar los peligros y
riesgos, prevenir
accidentes y lesiones y
mantener
condiciones seguras.
Debemos planificar el
espacio, el equipo y los
recursos necesarios para
brindar de forma segura y
efectiva los servicios
clínicos.
Todo el personal debe
recibir capacitación
formación
sobre las instalaciones,
cómo reducir los riesgos y
cómo controlar e informar
situaciones que
representan riesgos.
También debemos elaborar
planes por escrito sobre
seguridad y protección
contra perdidasy
destrucción,
materiales
peligrosos, gestión de
emergencias, seguridad
contra incendios, equipo
médico y sistemas de
suministros. Todo esto
engloba al espacio físico y
sus alrededores, edificios,
bodegas, cafetería, tienda
de regalos, etcétera.
Liderazgo y ACCIÓN: Nuestro hospital
planificación: El hospital o cuenta con instalaciones
la institución en la que seguras, las cuales cumple
estamos cumple con las con las leyes,
leyes, reglamentaciones y reglamentaciones y requisitos
requisitos de inspección de la de inspección de la
instalación. Tenemos un
instalación. Se ha elaborado
y mantiene un plan o planes departamento encargado de
por escrito que describen el mantener un plan por escrito
proceso de gestión de el cual describe el proceso de
riesgos para los pacientes, gestión de riesgos para todas
las familias, las visitas y el las personas que ingresen al
personal, se supervisa la hospital sean trabajadores,
planificación e personal,
implementación del programa
de gestión de riesgos del familiares, proveedores etc,
entorno de atención. contamos con programas
para garantizar un entorno
seguro.
Seguridad y protección:
La organización planifica e
Contamos con un programa
implementa un programa
para proporcionar un entorno de manejo, recolección y
físico seguro y protegido. desecho de materiales
biológico infecciososo y
peligrosos.
Materiales peligrosos: Se
debe contar con un La Contamos con un plan de
organización cuenta con plan desastres el cual se activó
para el inventario, gestión, recientemente por una
almacenamiento y uso de inundación que afectó
materiales peligrosos y el seriamente a nuestro
control y desecho de hospital.
materiales peligrosos y
residuos.
Preparación
para desastres: Contamos
con un plan y un programa de
gestión de emergencias para
responder a probables
emergencias, epidemias y
desastres naturales o de otra
índole en la comunidad.
Seguridad
contra incendios:
Debemos contar con un
programa para asegurar que
todos los ocupantes estén a
salvo del fuego, el humo u
otras emergencias dentro de
la instalación.
Equipo médico: La
organización planifica e
implementa un programa
para inspeccionar, probar y
 mantener equipo médico y
Se deben respetar Las documentar los resultados.
leyes,
reglamentacionese
inspecciones realizadas
por las autoridades
locales.
Debemos, también, reunir
datos de forma proactiva y
llevar a cabo estrategias
para reducir riesgos y
mejorar el entorno de
atención al paciente.
Estándar
5:
Cualificacionesy
educación del personal
(SQE).
Descripción:
Como cualquier institución,
Una organización
dedicada a la salud
necesita una variedad
adecuada de personas
capaces y cualificadas
para cumplir su misión y
cubrir las necesidades de
los pacientes. Los líderes
de la organización trabajan
juntos para identificar la
cantidad y el tipo de
personal necesarios
basándose en las
recomendaciones de los
directores de
departamentos y servicios.
Sistemas de suministros
básicos:
Debemos asegurarnos de
que hay agua potable y
energía eléctrica disponibles
las 24 horas del día, los 7
días de la semana, mediante
fuentes regulares o
alternativas, para satisfacer
las necesidades esenciales
de atención al paciente.
Los sistemas de electricidad,
agua, residuos, ventilación,
gases médico y demás
sistemas claves deberán
someterse periódicamente a
inspecciones, mantenimiento
y a mejoras cuando así se
requiera.
Formación del personal:
Es responsabilidad de la
institución y de nosotros
como directivos procurar las
capacitaciones para todos los
miembros del personal sobre
sus roles al proporcionar una
instalación de atención al
paciente segura y efectiva.
Planificación: Debemos ACCIÓN: El área de
definir la formación, recursos humanos se
aptitudes, conocimiento y encarga de realizar un
demás requisitos deseados proceso de reclutamiento,
de todos los miembros del evaluación y contratación
personal, las estandarizado y transparente,
responsabilidades de cada asegurándose de contratar
miembro del personal se solamente personal
definen en una descripción cualificado.
del puesto vigente.El
departamento de recursos La dirección general se
humanos deben contar con encarga directamente de
procesos para reclutar, permitir solamente médicos
evaluar y designar al certificados por los consejos
personal, además de de las especialidades
otros con
procedimientos relacionados recertificaciones periódicas y
que la organización evitan que médicos que no
identifique. cumplen con
estos
requerimientos no puedan
Orientación y educación: realizar atención dentro de la
Todos los miembros del institución.
personal asistencial y no
asistencial reciben
orientación con respecto a la
organización, departamento o
unidad al que
El reclutamiento,
evaluación y designación
del
personal se logran
mejor
mediante un proceso son asignados y con respecto
coordinado, eficiente y a las
uniforme. Es también
esencial documentar las responsabilidades específicas
aptitudes, conocimiento, de su trabajo al momento de
formación y experiencia la designación.
laboral anterior del
solicitante. Es de particular
Cada miembro del personal
importancia revisar con
recibe formación
cuidado las cualificaciones continuada dentro
del personal médico y de del servicio y demás
enfermería, ya que formación y capacitación para
participan en los procesos mantener o mejorar
de atención clínica y sus aptitudes y
trabajan conocimiento.
directamente con los
pacientes. Personal médico: Se debe
tener un proceso efectivo
Las para recabar, verificar y
evaluar las cualificaciones
(habilitación, formación,
organizaciones sanitarias
capacitación y experiencia)
deben ofrecerle al del personal médico
personal oportunidades de habilitado para prestar
aprendizaje y superación atención al paciente sin
tanto a nivel personal supervisión. Los líderes
como profesional. Por ello, toman una decisión, en base
se debe ofrecer al a la información disponible,
personal formación en el sobre la renovación del
servicio y otras permiso de cada uno de los
oportunidadesde miembros del personal
médico para continuar
aprendizaje.
prestando atención sanitaria
en la organización al menos
cada tres años. La
organización tiene un
procedimiento objetivo,
estandarizado y basado en
laevidencia para autorizar a
todos los miembros del
personal médico a admitir y
tratar pacientes y a prestar
otros servicios clínicos según
sus cualificaciones. La
organización lleva a cabo un
proceso estandarizado para
evaluar la calidad y la
seguridad del paciente de los
servicios prestados por cada
miembro del personal
médico.
Personal de enfermería:

El hospital debe contar con

un proceso efectivo para
recabar, verificar y
evaluarlas
cualificaciones del personal
de enfermería. La
organización
tiene un
procedimiento
estandarizado para identificar
las responsabilidades
laborales
 y asignar tareas clínicas
basándose en
las
cualificaciones de los
miembros del personal de
enfermería y en los requisitos
reglamentarios.

La organización tiene
un procedimiento
estandarizado para la
participación del personal de
enfermería en las actividades
de mejora de la calidad de la
organización, incluso la
evaluación del
desempeño individual,
cuando así se indique.

Otros
profesionales
sanitarios: La organización
tiene un procedimiento
estandarizado para recabar,
verificar y evaluar las
credenciales
(habilitación,
educación, capacitación y
experiencia) de los demás
profesionales sanitarios. La
organización tiene un
procedimiento estandarizado
para identificar
las
responsabilidades laborales y
asignar tareas clínicas
basándose en
las
cualificaciones de los demás
profesionales sanitarios y en
los requisitos reglamentarios.
La organización tiene un
proceso efectivo para la
participación de los demás
profesionales sanitarios en
las actividades de mejora de
la calidad de la organización.
Estándar 6: Manejo de la Comunicación con la ACCIÓN: Contamos con un
comunicación y la comunidad: La sistema computarizado
información (MCI). organización se comunica de historia clínica
con su comunidad para SAP con respaldos
facilitar el acceso a la periódicos, las
Descripción: La atención historias clínicas y
atención y el acceso a la
al paciente es un esfuerzo la información están
información sobre sus
complejo servicios de atención al protegidos contra
paciente. pérdidas, destrucción,
sumamente alteración y acceso o uso no
dependiente de la Comunicación con los autorizados. La historia
comunicación. Los fallos clínica contiene información
pacientes y las familias: suficiente para identificar
de comunicación son una La organización informa a los
de las causas raíz más pacientes y a las familias
comunes de los incidentes sobre
de seguridad del paciente. su atención y los servicios y
Para prestar, cómo acceder a los mismos.
La
al paciente, apoyar
el diagnóstico, justificar el
tratamiento, documentar el
curso y los resultados
del
coordinar e integrar comunicación y la educación tratamiento y promover la
servicios, las del paciente y de la familia se continuidad de la atención
organizaciones sanitarias ofrecen en un formato e entre los profesionales
confían en la información idioma comprensibles. sanitarios. La historia clínica
Comunicación entre de cada paciente que recibe
sobre la ciencia, los
profesionales, dentro y fuera atención de urgencias incluye
pacientes, la atención de la organización. la hora de llegada, las
prestada, los resultados de conclusiones al terminar el
la atención y su propio La comunicación es efectiva tratamiento, el estado del
desempeño. Al igual que en toda la organización. Se paciente al alta y las
los recursos garantiza que haya una instrucciones de seguimiento.
comunicación y
humanos, materiales y una
financieros, la información coordinación efectivas entre
es un recurso que los las personas y
líderes de la organización departamentos responsables
deben de proporcionar servicios
clínicos. La información sobre
gestionar de forma
la atención al paciente y la
efectiva. Toda respuesta a la atención se
organización busca comunica entre los
obtener, gestionar y usar profesionales médicos, de
información para mejorar enfermería y
los resultados de los demás
pacientes, así como profesionales
también el desempeño de sanitarios,
la durante cada turno del
organización tanto a nivel personal y entre los turnos. El
o las historias clínicas del
individual como general.
paciente están a disposición
de los profesionales
Con el tiempo, las sanitarios, a fin de facilitar la
organizaciones se vuelven comunicación de información
más efectivas en identificar esencial. La información
las necesidades de relacionada con la atención al
información, diseñar un paciente se transfiere junto al
sistema de gestión de la paciente.
información, definir y
capturar datos e
información; analizar Liderazgo y planificación:
datos
y
transformarlos La organización planifica y
diseña procesos de gestión
de la información para
en información, transmitir e
cumplir
informar datos e con las necesidades
información; e integrar y de información tanto
utilizar la información. internas como externas.
Se mantienen
Si bien la informática y la privacidad y la
demás tecnologías confidencialidad de la
mejoran la eficiencia, los información. Se mantiene la
principios de buena seguridad de la información,
incluida la integridad de los
gestión de la información
datos. La organización
se aplican a todos los cuenta con una política sobre
métodos, ya sean en papel el tiempo de retención de
o en formato electrónico. historias clínicas, datos e
información.
Estos estándares están La organización emplea
diseñados para ser códigos de diagnóstico
igualmente compatibles estandarizados, códigos de
con sistemas no procedimiento,
informatizados y
tecnologías futuras. símbolos, abreviaturas y
definiciones. Las
necesidades de datos e
información de las personas
dentro y fuera de la
organización se satisfacen de
manera oportuna, en el
formato que necesite el
usuario
y con la frecuencia deseada.

Las historias clínicas y

la información están
protegidos contra pérdidas,
destrucción, alteración y
acceso o uso no autorizados.
Los encargados de
tomar decisiones y otros
miembros del
personal adecuados
reciben formación y
capacitación sobre
los principios de gestión
de la información. Una
política o protocolo,
por escrito, define los
requisitos para elaborar
y mantener las políticas y los
procedimientos internos y el
proceso para gestionar
las políticas y
procedimientos
externos.

Historia clínica del

paciente: La historia clínica
contiene información
suficiente para identificar al
paciente, apoyar el
diagnóstico, justificar el
tratamiento, documentar el
curso y los resultados del
tratamiento y promover la
continuidad de la atención
entre los profesionales
sanitarios. La historia clínica
de cada paciente que recibe
atención de urgencias incluye
la hora de llegada, las
conclusiones al terminar el
tratamiento, el estado del
paciente al alta y las
instrucciones de seguimiento.
La política de la organización
identifica a las personas
autorizadas para ingresar
información en la historia
clínica del paciente y
determina el contenido y el
formato de la historia clínica.
Cada ingreso en la historia
clínica identifica a su autor y
la fecha de ingreso.
Como parte de sus
actividades de mejora de
calidad, la
organización

evalúa periódicamente el
contenido y la
cumplimentación de la
historia clínica.

Datos e
información
agregados:

Los datos y la información

agregados respaldan
la atención al paciente,
la gestión por nuestra parte y
el programa de gestión de
calidad. Debemos contar con
un proceso para agregar
datos y ha determinado qué
datos y qué información se
agregarán periódicamente a
fin de cumplir con las
necesidades del personal
clínico y de gestión de la
organización y de
organismos ajenos a
la organización. La
organización cuenta con un
proceso para usar bases de
datos externas o participar en
las mismas. La organización
respalda la atención
al paciente,
la educación, la
investigación y la gestión
con información
oportuna de fuentes actuales.
 BIBLIOGRAFÍA

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