FORMATO DE AUTOEVALUACION INGRESO FDN COVID 19 DATOS: posaiosy Nortres C603, antes Feerandy Humbeto a ChduiaiPasapone (119224823 Fecha do Hadimint 2-100 = SB] Correo Electrica, 14216 oi)com Toittono OF B54 1186, Pais de Residencia Ewotay Provincia. Mapes Ciudad _ | CI Peroqte Ice Direccitn tia 3 de eye. dg ele lag vierdelunite@se) Institucion’ Empresa: Gavia - AOC. Fecha de ingreso a FON: Como parte del procedimiento de la compafia para COVID-19 y en cumplimiento a los Protocolos del Ministerio de Salud y demas instituciones compstentes, y con el fin de apoyar a la Compafiia a proteger de mejor manera mi salud y la de mis companoros, declaro lo siguiente: PRECEDENTES He sido diagnosticado de COVID 197 st Boe Fecha de diagnéstion Mi lugar de residencia en Ecuador esté dentro de un cantén con semaforo en rojo? si! Wo. {Enos cmos 1 as etre cortacocon personas qu vijaron algin carn on Ecuedor con semétoro en 10/07 Farmer s0 0 con prvnes Geocoin pox emp oe siNTOMAS Tengo sensacion o dificultad para respirar? si WO Tengo fiabre? (+3770) si wo. LTengo tos seca y persistente? “yo Tengo mucosidad? “Wo _ i Tengo dolor muscular, de pecho, o de cabeza? yo. pO, we scan con CameennetHe tomado o estoy tomando algin medicamento antiviral 0 antibiéticos para un proceso respiratorio en los titimos 14 dias? SI ye. {Ha sentido perdida de otfato 0 gusto? SI ys {tHe acudido a algin médico por sintomatologia respiratoria en los ttimos 14 dias? si ne Si su respuesta a la pregunta anterior es Si, por favor proves la siguiente informacién Nombre del médico que le atendié a Teléfono de contacto: Email de Contacto: 2He tenido algtin tipo de sintomatologia por cualquier enfermedad (odontol6gicos, neurol6gicos, Gastrointestinales, etc) 0 estoy en algun tipo de tratamiento médico? SI Si su respuesta a la pregunta anterior es Si, por favor especificar: Autorizacién ‘Autorizo de manera expresa e irrevocable a Aurelian Ecuador S.A. o a mi empleador, a verificar la veracidad de esta informacién por cualquier medio. NO ‘Autorizo a Aurelian Ecuador S.A. 0 a mi empleador a que me realice los examenes médicos (prueba répida inmunoglobulinas COVID-19) que la Compahiia crea necesarios para obtener un diagnéstico de COVID-19. mh NO Entiendo que Aurelian Ecuador S.A. se reserva el derecho de impedir mi ingreso al Campamento Las Pefias o cualquiera de sus instalaciones por cualquier causa relacionada con la emergencia por el COVID-19. sh NO ‘Autorizo a Aurelian Ecuador S.A a compartir la informacion proporcionada en este formulario en caso de ser requerida por autoridad competente 0 para precautelar mi salud y la de los demas. eH NO Para constancia y veracidad de los datos proporcionados, se procede a la firma del presente documento, ee furondollonbadyGws Herhnes Céculaipesenorte: (157298331 Ecaneado con Camsconet