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GUÍAS DE MANEJO EN PATOLOGÍAS

TRAUMÁTICAS Y ANESTESIOLOGÍA
CONTENIDO
GUÍAS DE MANEJO EN LESIONES TRAUMÁTICAS....................................... 3
CIRUGIA......................................................................................................... 4
SALIDA ........................................................................................................... 4
MANEJO DE TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX .......................................... 5
TORACOTOMÍA ............................................................................................. 5
SALIDA ........................................................................................................... 5
MANEJO DEL TRAUMA PRECORDIAL ............................................................ 6
MANEJO DEL TRAUMA TORACOABDOMINAL ............................................... 7
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE ..................................... 8
MANEJO DEL TRAUMA LUMBAR .................................................................... 9
MANEJO DE HERIDA PÉLVICA...................................................................... 10
MANEJO DE HERIDAS EN EXTREMIDADES CON TRAYECTO VASCULAR11
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SANGRE Y SUS DERIVADOS ............... 12
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS........................................................ 13
Efectos adversos por la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno
...................................................................................................................... 13
Efectividad de la transfusión de glóbulos rojos ............................................. 14
RECOMENDACIONES................................................................................. 14
Recomendaciones para considerar la indicación posible de transfusión de
glóbulos rojos:............................................................................................... 15
NORMAS GENERALES ............................................................................... 16
GUÍA DE VALORACIÓN PREANESTÉSICA ................................................... 17
GUÍA PARA LA SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO ............................................................................... 18
CIRUGÍA DE BAJO RIESGO........................................................................ 18
CIRUGÍA DE RIESGO INTERMEDIO .......................................................... 19
PROTOCOLO DE MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO
......................................................................................................................... 20
ASPECTOS GENERALES ........................................................................... 21
Enfermedades asociadas en DM.................................................................. 21
Tabla 1 Tipos y características de la Diabetes Mellitus ................................ 22
Tabla 2 Agentes Hipoglicemiantes orales..................................................... 23
TERAPIA PERIOPERATORIA DE DIABETES Y SUS COMPLICACIONES 24
Manejo de la hiperglicemia perioperatoria .................................................... 24
Hipoglicemia perioperatoria. ......................................................................... 25
Recomendaciones especiales en el manejo del paciente diabético. ............ 26
PROTOCOLO PARA LA UNIDAD DE CUIDADO POSTANESTESICO (UCPA)
......................................................................................................................... 28
CRITERIOS DE ALTA DE L PACIENTE AMBULATORIO............................ 30
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA......................................................... 31
GUÍAS DE MANEJO EN LESIONES
TRAUMÁTICAS

Dr. Adolfo González


Cirujano General
MANEJO DEL TRAUMA DE CUELLO

TRAUMA DE CUELLO

ABC

SIGNOS DUROS SIGNOS BLANDOS SIN SIGNOS


o SANGRADO ACTIVO o HEMATOMA ESTABLE
o HEMATOMA CRECIENTE o ANTECED. SANGRADO
o HERIDA SOPLANTE o DISFAGIA
o SALIVA POR HERIDA o DISFONÍA
o SOPLO O THRILL o ENFISEMA
(SEGÚN LA ZONA) o PARESTESIAS
o ISQUEMIA o HEMOPTISIS LEVE

ESTUDIOS OBSERVACIÓN POR


(SELECTIVOS) 48 HORAS
• NIVEL I:
ESOFAGOGRAMA
ESOFAGOSCOPIA
ANGIOGRAFÍA
FIBROBRONCOSCOPIA
• NIVEL II:
ECODUPLEX
NASOLARINGO
• NIVEL III:
ANGIOGRAFÍA
NASOFARINGO

POSITIVO NEGATIVO

CIRUGIA SALIDA
MANEJO DE TRAUMA PENETRANTE
DE TÓRAX

TRAUMA DE TORAX

ABC

CHOQUE NEUMOTORAX NEUMOTORAX ESTABLE O


TAPONADO A TENSION ABIERTO ASINTOMATICO
(HERIDA
SOPLANTE)

Rx TORAX

HEMOTÓRAX NEUMOTORAX
NEUMOTORAX MENOR 20%
- MAYOR 20%
- SINTOMATICO
- CIRUGIA
- UCI

OBSERVACIÓN

(+) (-) .

TORACOSTOMÍA
TORACOTOMÍA (TUBO DE TORAX) SALIDA
MANEJO DEL TRAUMA
PRECORDIAL
TRAUMA PRECORDIAL

ABC

CHOQUE O ESTABLE
TAPONADO
Rx. TORAX

ANORMAL NORMAL

TUBO DE
TORAX

ECOCARDIO
GRAMA

POSITIVO DUDOSO NEGATIVO

VENTANA
PERICARDICA
SUBXIFOIDEA

POSITIVA NEGATIVA

TORACOTOMIA SALIDA
MANEJO DEL TRAUMA
TORACOABDOMINAL
TRAUMA TORACOABDOMINAL

ABC

CHOQUE O ABDOMEN POSITIVO ABDOMEN NEGATIVO


(*)TAPONADO
Rx TORAX Rx TORAX

POSITIVA NEGATIVA POSITIVA NEGATIVA

TUBO DE TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA


TORAX

POSITIVA NEGATIVA POSITIVA NEGATIVA

LAPAROTOMIA TUBO DE SALIDA


(+)TORACOTOMIA TORAX
MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE
TRAUMA ABDOMINAL

ABC

CHOQUE EPIPLOCELE ALMARADA ESTABLE


ABDOMEN ABDOMEN
AGUDO NEGATIVO
EVISCERADO
LIGADURA
HEMOSTÁTICA EXPLORACIÓN
CIERRE DE DE HERIDA
FASCIA

PENETRANTE
(ATRAVEZA FASCIA
ABDOMINAL INTERNA)

POSITIVO NEGATIVO

OBSERVACION (24 HORAS)

POSITIVO NEGATIVO

LAPAROTOMÍA SALIDA
MANEJO DEL TRAUMA LUMBAR
TRAUMA LUMBAR

ABC

CHOQUE ESTABLE
ABDOMEN ABDOMEN NEGATIVO
POSITIVO

HEMATURIA SIN HEMATURIA

TAC ABDOMINAL
(O UROGRAFÍA)

POSITIVO* NEGATIVO

OBSERVACIÓN
(48 HORAS)

POSITIVO NEGATIVO

LAPAROTOMÍA
(*MANEJO NO SALIDA
OPERATORIO)
MANEJO DE HERIDA PÉLVICA
HERIDA TRANSPELVICA

ABC

CHOQUE ESTABLE
ABDOMEN ABDOMEN
POSITIVO NEGATIVO

ESTUDIOS:
Rectosigmoidoscopia
Uretrocistografía
Angiografía
(Si hay signos de
lesión vascular)

POSITIVOS NEGATIVOS

LAPAROTOMÍA SALIDA
MANEJO DE HERIDAS EN
EXTREMIDADES CON TRAYECTO
VASCULAR
HERIDAS DE EXTREMIDADES
CON TRAYECTO VASCULAR

ABC

SIGNOS DUROS: SIGNOS BLANDOS SIN SIGNOS


o Sangrado activo
o Hematoma en
aumento
o Isquemia
o Soplo o thrill

IPA

POSITIVO NEGATIVO
(menor o igual a 0.9) (Mayor de 0.9)

ANGIOGRAFÍA

POSITIVA NEGATIVA

CIRUGIA SALIDA
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA
SANGRE Y SUS DERIVADOS

Dra. Francy Stella Soto


Médica Anestesióloga
MANEJO DE LA SANGRE Y SUS
DERIVADOS

El propósito de ésta guía es el de promover la calidad en las actividades


propias de la medicina transfusional para proporcionar una atención adecuada
y segura a los pacientes, mediante recomendaciones a partir del concepto de
“medicina basada en la evidencia”.

Aunque estas guías clínicas representan indicaciones aceptadas


razonablemente para la práctica de la medicina transfusional, ellas NO deben
sustituir el juicio clínico y la necesidad de flexibilidad en la práctica. No deben
ser consideradas mandatos y deben servir como base para orientar y revisar la
práctica clínica.

TRANSFUSION DE GLOBULOS
ROJOS
El objetivo final de la transfusión de glóbulos rojos es mejorar la inadecuada
entrega de oxígeno o revertir la isquemia cuando el volumen intravascular y la
función cardiaca son adecuadas para perfusión y debe ser usada cuando el
tiempo y la condición fisiopatológica descartan otro manejo (hierro,
eritropoyetina, folato, etc.).

Efectos adversos por la reducción de la capacidad de


transporte de oxígeno
Los jóvenes sanos con pérdidas de hasta 30 a 40 % del volumen sanguíneo
usualmente pueden ser tratados adecuadamente con terapia con cristaloides.
La oxigenación tisular se mantiene y la anemia es tolerada a valores de
hematocrito tan bajos como 18-25 %. El corazón no empieza a producir ácido
láctico a menos que el hematocrito sea menor de 15 a 20 % y la falla cardiaca
hasta que el hematocrito sea menor del 10%.

En la anemia crónica, el rendimiento cardíaco no cambia a menos que la


hemoglobina sea menor de 7 gr/dl y los síntomas aparecen cuando la masa de
eritrocitos se reduce en 50%. Las pacientes obstétricas toleran la anemia
crónica sin efectos adversos significativos ni fetales.

Los humanos toleran niveles menores de hemoglobina y transporte de oxígeno


durante la anestesia y toleran concentraciones muy bajas de hemoglobina
(menos de 6-8 gr/dl) en el perioperatorio sin incremento en la mortalidad. La
hemoglobina no es predictora de deceso a menos que sea inferior a 3 gr/dl. La
información proporcionada es insuficiente para dar conclusiones
independientes acerca del grado en el cual la anemia profunda contribuye a la
morbimortalidad. Hay poca literatura científica que soporte la transfusión
automática en pacientes con hemoglobina de 10 gr/dl o hematocrito de 30%.

Efectividad de la transfusión de glóbulos rojos


Hay escasa evidencia científica que soporte la efectividad de esta intervención
terapéutica. La mayoría de los estudios no son controlados y falta el apropiado
seguimiento a largo plazo. La transfusión de una unidad de sangre total o
glóbulos rojos incrementa el hematocrito en aproximadamente 3% o
concentración de hemoglobina en 1 gr/dl, en un adulto de 70 Kg. de peso, sin
sangrado.

Las pérdidas leves o moderadas de sangre no parecen asociarse con


morbilidad y mortalidad perioperatoria, y la reducción de las transfusiones no se
ha asociado con pobre evolución perioperatoria. Las transfusiones de glóbulos
rojos tienen poco impacto en el consumo de oxígeno, siendo este hallazgo
consistente con otros estudios de pacientes en cuidado crítico.

No hay soporte para el uso de criterios únicos para transfusión como


hemoglobina inferior a 10 gr/dl, ni evidencia de que la anemia leve o moderada
contribuya a la morbilidad perioperatoria. La transfusión está rara vez indicada
cuando la concentración de hemoglobina es mayor de 10 gr/dl y está casi
siempre indicada cuando es menor de 6gr/dl. La determinación de transfusión
de glóbulos rojos con hemoglobinas entre 6-10gr/dl se basa en los riesgos del
paciente para complicaciones derivadas de la inadecuada oxigenación. La
transfusión de una unidad de glóbulos rojos puede ser suficiente.

RECOMENDACIONES
Cualquier nivel absoluto de hemoglobina o hematocrito es una base
inapropiada para determinar las necesidades de glóbulos rojos. Los factores
que afectan la respuesta del paciente a la disminución de la concentración de
hemoglobina incluyen:
• la reserva cardiopulmonar (presencia o ausencia de enfermedad cardiaca
y/o pulmonar e índice hemodinámico y efecto de drogas y anestésicos)
• la velocidad y magnitud de la pérdida de sangre (actual y anticipada)
• consumo de oxígeno (afectado por la temperatura corporal, drogas o
anestésicos, sepsis, actividad muscular), y
• enfermedad arteriosclerótica (cerebral, cardiovascular, periférica, renal).
Recomendaciones para considerar la indicación posible de
transfusión de glóbulos rojos:
1. Anemia sintomática en un paciente normovolémico, independiente del nivel
de hemoglobina (taquicardia, cambios en el estado de conciencia, signos
electrocardiográficos de isquemia miocárdica, angina, disnea de leves
esfuerzos).
2. Pérdida aguda de sangre estimada o anticipada mayor o igual a 15% del
volumen sanguíneo calculado (hipotensión diastólica y sistólica, taquicardia,
oliguria o anuria)o evidencia de inadecuada entrega de oxígeno.
3. Hemoglobina menor de 6 gr/dl en cualquier individuo.
4. Hemoglobina menor de 11gr/dl en casos de riesgo incrementado de
isquemia (enfermedad pulmonar, enfermedad arterial coronaria, enfermedad
vascular cerebral, etc. Las excepciones incluyen pacientes con demostrada
pérdida de la autorregulación de la disfunción cerebrovascular y cordón
espinal.
5. Hemoglobina preoperatoria menor o igual a 8 gr/dl y procedimientos
operatorios asociados con pérdida mayor de volumen sanguíneo.
6. Hemoglobina menor o igual a 9 gr/dl en un paciente con régimen de
transfusión crónica.
7. Cuando sean apropiadas pueden ser benéficas las alternativas
farmacológicas y la donación autóloga preoperatoria, recuperación
sanguínea intra o postoperatoria, hemodilución normovolémica aguda y
medidas para reducir la pérdida de sangre.
8. Cuando sea posible se debe determinar la hemoglobina del paciente previa
a la transfusión y en 24-36 horas después de la transfusión.
9. La hemoglobina postransfusión no debe exceder de 11.5gr/dl, excepto en
pacientes que reciben terapia de transfusión crónica con la intención de
ampliar el intervalo de transfusión. En esos casos la hemoglobina no debe
exceder de 14.5gr/dl (en pacientes con riesgo elevado de isquemia
órgano/tejido no debe exceder de 12.5 gr/dl).
10. Se desaconseja el uso de sangre total o completa debido a que el
reemplazo de volumen y el mejoramiento de la capacidad de transporte de
oxígeno se logran con glóbulos rojos más coloides o cristaloides.
11. Una unidad de glóbulos aumenta 1 gr/dl la hemoglobina ó 3% el
hematocrito.

NORMAS GENERALES
• La sangre se almacena entre 1-6 grados centígrados.
• Una bolsa de sangre dura 35 días.
• Se debe evitar la contaminación por manipulación.
• Mezclar con solución salina al 0.9% para aumentar la velocidad de goteo.
• Iniciar la transfusión en los siguientes 30 minutos, durante un tiempo
máximo de 4 horas.
• A flujo lento no requiere calentamiento.
• No se debe ejercer presión sobre la bolsa.
• No se debe usar agua caliente, ni microondas, no usar lámparas.
• No retornar al Banco de sangre después de calentar o estar más de 30
minutos al ambiente.
• Determinar el estado basal del paciente, tener los elementos para la
transfusión y manejo de reacciones.
• VERIFICAR: Nombre, historia clínica, grupo sanguíneo, número de la
unidad de sangre y sello de calidad, fecha de vencimiento, hora de salida
del banco de sangre.
• Iniciar el goteo a 2 ml por minuto durante los primero 15 minutos, después
se puede aumentar el flujo a 60-90 gotas por minuto.
GUÍA DE VALORACIÓN
PREANESTÉSICA

Dra. Francy Stella Soto


Médica Anestesióloga
GUÍA PARA LA SOLICITUD DE
EXAMENES DE LABORATORIO EN
EL PACIENTE QUIRÚRGICO

CIRUGÍA DE BAJO RIESGO


Procedimientos mínimamente invasivos con poca pérdida de sangre (menor de
100 ml). Incluye remoción de lesiones pequeñas de piel, biopsias con anestesia
local, lesiones de tendones de manos, hernias umbilicales e inguinales sin
malla, cistoscopia o circuncisión.
Excluye exposición de órganos internos, reparo de estructuras vasculares,
entradas en abdomen, tórax, cuello o cráneo.

EDAD EN RIESGO EXAMENES SOLICITADOS


AÑOS DETECTADO
Menos de 45 Ninguno Ninguno
Menos de 45 Cardiovascular ECG, Hematocrito, Creatinina
Mas de 45 Cardiovascular ECG, Hematocrito, Creatinina, Glicemia
Mas de 45 Respiratorio Rx PA y lateral de tórax
Renal (IRC) Creatinina, Electrolitos, Parcial de orina
Endocrino ECG, Hematocrito, Creatinina, Glicemia,
(Diabetes) Parcial de orina
Hematológico Hemograma, Tiempo de protrombina (PT),
(Leucemia, Tiempo parcial de tromboplastina (PTT),
Hemofilia) Tiempo de sangría (TS)
CIRUGÍA DE RIESGO INTERMEDIO
Procedimientos moderadamente invasivos con pérdida de sangre entre 500 y
1000 ml.
Incluye laparoscopia diagnóstica, exposición abierta de órganos internos,
histerectomía, tiroidectomía, miomectomía, colecistectomía, prostatectomía,
cesárea, adenoamigdalectomía, rinoseptoplastia, procedimientos superficiales
extensos (más de 15% del área corporal).

EDAD EN RIESGO EXAMENES SOLICITADOS


AÑOS DETECTADO
Menos de 45 Ninguno * Hematocrito
Mas de 45 Ninguno ECG, Hematocrito, Creatinina, Glicemia
Mas de 45 Cardiovascular ECG, Hematocrito, Creatinina, Glicemia,
Electrolitos si toma diuréticos
Mas de 45 Respiratorio ECG, Hematocrito, Creatinina, Glicemia
Rx PA y lateral de tórax **
Renal (IRC) Creatinina, Electrolitos, Parcial de orina,
ECG
Endocrino ECG, Hematocrito, Creatinina, Glicemia,
(Diabetes) Parcial de orina
Hematológico Hemograma, Tiempo de protrombina (PT),
(Leucemia, Tiempo parcial de tromboplastina (PTT),
Hemofilia) Tiempo de sangría (TS) ***

NOTAS:
* Considerar la prueba de embarazo en mujeres a las que se sospeche una
gestación
** Solicitar Rx tórax a los mayores de 75 años, aún asintomáticos
*** Se solicitarán tiempos de coagulación a todos los pacientes que vayan a
cirugía de prostatectomía y otorrinolaringología
PROTOCOLO DE MANEJO
PERIOPERATORIO DEL PACIENTE
DIABETICO

Dra. Francy Stella Soto


Médica Anestesióloga
MANEJO PERIOPERATORIO DEL
PACIENTE DIABETICO

ASPECTOS GENERALES
La Diabetes Mellitus, es un desorden del metabolismo de los carbohidratos que
produce secuelas agudas y crónicas. Los criterios para el diagnóstico de DM
incluyen los síntomas clásicos acompañados de glicemia en ayunas > 126
mg/dl, glicemia al azar de> 200 mg/dl, o 2h de la curva de tolerancia a la
glucosa de > de 200 mg/dl.

Esta clasificada en dos grandes tipos 1 y 2 (ver tabla1). El subgrupo del tipo 2
incluye la recientemente descrita diabetes del adulto en el paciente joven. Es
importante diferenciar las características y el curso de los diferentes tipos de
Diabetes Mellitus En la medida que se incrementa la población sedentaria el
número de diabéticos especialmente tipo 2 continúa en incremento.

Los diabéticos son más susceptibles a requerir procedimientos quirúrgicos,


cirugías cardíacas, vasculares y trasplantes que los pacientes no diabéticos.
Los diabéticos tienen una mayor respuesta hormonal al estrés y una tasa más
alta de mortalidad y de complicaciones perioperatorias (infección, isquemia)
que los no diabéticos.

Enfermedades asociadas en DM
La mayoría de los diabéticos crónicos desarrollan compromiso en uno o más
órganos. Las patologías coexistentes deben identificarse y manejadas
cuidadosamente en el perioperatorio. El control estricto de la glicemia limita
algunos de los efectos en la microvasculatura como la retinopatía, neuropatía y
nefropatía. Un estudio Británico realizado durante 10 años reportó que un
control intensivo de la glicemia con insulina o con sulfonilureas redujo
significantemente el riesgo de lesiones microvasculares, pero no
macrovasculares (arterias coronarias y enfermedad vascular periférica). El
control estricto de la glicemia con metformina ha mostrado ser efectivo en
reducir complicaciones microvasculares en diabéticos tipo 2.

Enfermedad cardiovascular:
Los diabéticos tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, disfunción diastólica, enfermedad cerebrovascular, renovascular,
enfermedad vascular periférica, infarto perioperatorio, isquemia. La isquemia
del miocardio puede ser silente si el diabético tiene neuropatía autonómica. Es
recomendable realizar pruebas de estrés en diabéticos con otros factores de
riesgo: fumadores, pacientes con hipercolesterolemia, hipertensión arterial. La
administración de betabloqueadores perioperatorios se podría considerar en
pacientes diabéticos con enfermedad de arterias coronarias para limitar la
isquemia perioperatoria.
Tabla 1 Tipos y características de la Diabetes Mellitus
Tipo de DM Características
Tipo1 (antes • Prevalencia de 0.4%
insulino • Absoluta deficiencia de insulina
dependiente) • Mayor riesgo de hacer cetoacidosis
principio en la • Manejo con insulina exógena
juventud
Tipo 2 (antes • 90% de los diabéticos Prevalencia de 6.6%
no insulino • Relativa deficiencia de insulina, resistencia periférica a la insulina,
dependiente y de excesiva liberación de glucosa por el hígado.
principio en la • Un proceso complejo asociado con enfermedad cardiovascular.
madurez) • Personas mayores, sedentarias, obesas, a menudo acompañado de
hipertensión y dislipidemias.
• Produce insulina para prevenir la cetosis y acidosis pero mayor riesgo
de hacer un estado hiperosmolar
• Manejada con dieta, control de peso y hipoglicemiantes orales
• Podrían requerir de insulina si la enfermedad progresa

Subtipo del Tipo • Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizado por DM no


2 cetoacidótica. En 1-5% de todos los diabéticos.
Del adulto de • Fuerte historia familiar, carácter autosómico dominante, principio antes
comienzo en muy de los 25 años. pacientes no obesos.
jóvenes • Función anormal de las células beta del páncreas
Gestacional • Problema médico más común del embarazo, generalmente requieren de
insulina durante el embarazo
• Alto riesgo de complicaciones maternas y neonatales (preeclampsia,
macrosomía, anormalidades congénitas hipoglicemia del recién nacido)
• Al menos el 30-50% desarrollan DM Tipo 2 después de 20 años
Secundaria • Por enfermedad del páncreas
• Inducida por drogas (corticoesteroides)
• Secundario a endocrinopatías (enfermedad de Cushing, acromegalia,
feocromocitoma)
Tabla 2 Agentes Hipoglicemiantes orales
Clase de droga Características
Sulfonilureas • Primera generación (clorpropamida o Diabinese, tolbutamida,
acetohexamida, tolazamida), segunda generación (glyburide, glizipide)
• Todas aumentan la función de los receptores de insulina y aumentan la
liberación de insulina endógena
• La duración clínica varía ampliamente entre los agentes de 8-24 horas.
La clorpropamida(Diabinese) puede tener efectos hasta po 48-
72horas)
• A este grupo también pertenecen la glibenclamida (euglucon), la
glicazida (diamicron)
• Deben suspenderse el día de la cirugía o hasta 48 horas antes según
corresponda.
• Estos agentes pueden combinarse con insulina

Biguanidas • La Metformina es la más usada. El mecanismo de acción no esta


(metformina completamente establecido. Parece aumentar el efecto de la insulina a
o glucophage) nivel periférico
• Menor riesgo de hipoglicemia que las sulfonilureas
• Podría suspenderse 24 horas antes de la cirugía
• Debe evitarse en pacientes con falla renal o hepática.

Thiazolidinedione • Rosiglitazone, pioglitazone


• Aumenta la captación de glucosa, y disminuye la gliconeogénesis
Meglitinidine • Repaglinide, un derivado del ácido benzoico que estimula la secreción
o Novonorm de insulina
Acarbosa • Un inhibidor alfaglucósido, disminuye la absorción de los disacáridos
O Glucobay • No es necesario suspenderlo en el preoperatorio
Enfermedad renal:
Se desarrolla más frecuentemente en el tipo 1 (30%) y en el tipo 2 en un 20%.
La diabetes mellitus es la causa más frecuente de enfermedad renal severa
que requiere de diálisis para prevenir mayor daño renal se requiere controlar la
hiperglicemia y la hipertensión, evitar las drogas nefrotóxicas mantener una
adecuada hidratación para preservar el flujo renal.

Neuropatía periférica y autonómica:


Los diabéticos tienen mayor susceptibilidad al daño de los nervios periféricos e
isquemia de los tejidos blandos por ello deben protegerse los puntos de
presión. La neuropatía autonómica incrementa el riesgo de infarto de isquemia
silenciosa de miocardio y aspiración pulmonar secundaria a gastroparesia. La
inestabilidad hemodinámica se puede presentar por cambios súbitos de
posición o por pérdida súbita de volumen ya que las la respuesta simpática
compensatoria puede estar perdida.

El síndrome de rigidez articular que afecta las articulaciones que soportan la


vía aérea como son la temporomandibular, la atlanto-occipital y columna
cervical. Estos cambios son secundarios a hiperglicemia crónica que resulta en
glicosilación no enzimática de las proteínas y enlaces anormales de colágeno
en las articulaciones y otros tejidos. La limitación de las articulaciones puede
producir dificultad de la intubación y debe identificarse antes de la manipulación
de la vía aérea.

TERAPIA PERIOPERATORIA DE DIABETES Y SUS


COMPLICACIONES
• El control perioperatorio de los pacientes diabéticos debe encaminarse
hacia el monitoreo de la glicemia y el mantenimiento razonable de los
niveles de glicemia ( < 180mg/dl algunos opinan que los niveles deben
ser más bajos), así como la prevención, reconocimiento y tratamiento de
las emergencias.
• Los agentes hipoglicemiantes orales de vida media corta deben
suspenderse el día de la cirugía y los de vida media larga deben
suspenderse 48 horas antes. (ver tabla 2)
• En todo paciente diabético se debe evaluar la glicemia en ayunas, la
creatinina, electrolitos, electrocardiograma.

Manejo de la hiperglicemia perioperatoria


Hay una liberación significante de hormonas (catecolaminas, glucocorticoides,
hormona del crecimiento y glucagón) como respuesta al estrés durante el
periodo perioperatorio. Esto produce resistencia a la insulina y dificultad de
controlar los niveles de glucosa.

Las complicaciones de la hiperglicemia incluyen deshidratación, problemas de


cicatrización de las heridas, inhibición de la quimiotaxis de las células blancas
con incremento del riesgo de infección empeoramiento del daño medular bajo
condiciones de isquemia e hiperosmolaridad conduciendo a hiperviscocidad y
trombogénesis. La hiperglicemia puede indicar el desarrollo de cetoacidosis
diabética o de un estado hiperosmolar. Una glicemia > 180 mg/dl produce una
diuresis osmótica. La glicosuria produce deshidratación e incrementa el riesgo
de infecciones urinarias.

Como regla general en un paciente de 70 Kg., 1 unidad de insulina cristalina


baja la glicemia aproximadamente en 25 a 30mg/dl. La insulina de corta
acción (Humulin R) administrada por vía endovenosa puede usarse para el
control inmediato de la hiperglicemia.

Particularmente en el Hospital Mario Correa el manejo de un paciente con


hiperglicemia que no se encuentra en estado crítico se maneja con el esquema
de insulina cristalina subcutánea, así:

Sí concentración de glucosa es Aplicar 0 unidades de insulina


de: 0 -200mg/dl
201-250mg/dl 2 unidades de insulina
251-300mg/dl 4 unidades de insulina
301-350 mg/dl 6 unidades de insulina
≥351 mg/dl 9 unidades de insulina

Hipoglicemia perioperatoria.
Ocurre cuando la glicemia del adulto es < 50 mg/dl (2.8mmol/L) y de < 40mg/dl
(2.2 mmol/L) en niños. La hipoglicemia puede presentarse en el postoperatorio
debido a efectos residuales de los hipoglicemiantes de larga acción o por la
insulina administrada en el preoperatorio esto sumado al ayuno. El
reconocimiento de la hipoglicemia se dificulta por la administración simultánea
de anestésicos, analgésicos, sedantes o agentes simpaticolíticos.

Los pacientes diabéticos que tienen neuropatía autonómica no tienen los


síntomas adrenérgicos asociados con hipoglicemia. Las mayores
manifestaciones de la hipoglicemia son los síntomas neuroglicopénicos y la
respuesta adrenérgica. Los síntomas neuroglicopénicos generalmente
empiezan con confusión, irritabilidad, fatiga, cefalea y somnolencia. Estos
pueden progresar a convulsiones y aún a déficit neurológico focalizado, coma y
muerte.

Los síntomas adrenérgicos y signos tales como ansiedad, adinamia, diaforesis,


taquicardia, hipertensión, arritmias y angina son debidas a liberación de
catecolaminas en respuesta a la hipoglicemia.

La terapia inicial en el adulto con hipoglicemia consiste de 50 ml de Dextrosa al


50 % (25 gr). Cada ml de dextrosa podría elevar la glicemia aproximadamente
2 mg/dl (0.11 mmol/l) en un paciente de 70 Kg. Bolos adicionales de dextrosa al
50% o una infusión continua de dextrosa al 5-10% sería necesario para tratar
pacientes con hipoglicemia severa y para prevenir hipoglicemia recurrente. Los
niveles de glicemia se deben examinar frecuentemente durante el tratamiento
de hipoglicemia y la causa de la hipoglicemia debe ser investigada y tratada.
Recomendaciones especiales en el manejo del paciente
diabético.
• Los procedimientos de éstos pacientes se deben programar a primera hora
del día para evitar someterlos a un ayuno prolongado.
• Suspender la vía oral desde la noche anterior especialmente de alimentos
sólidos.
• Iniciar infusión con Dextrosa en solución salina a las 6 a.m. del día de la
cirugía a 125ml/hora para 70 Kg.
• Tomar glicemia en ayunas el día de la cirugía y continuar control de
glicemia con glucometer para ver necesidad de aplicar insulina cristalina.
• Tomar control de glicemia en el transoperatorio y en el post operatorio pues
es muy frecuente la hipoglicemia.
Paciente con Diabetes Mellitus que va a cirugía

Evaluación clínica Glicemia, cetonemia


Diabetes tipo I o II electrolitos, creatinina
Enfermedad vascular, coronaria P de orina, EKG
Enfermedad renal, neuropatía
Medicación, tipo de cirugía

¿ Es urgente o nó la cirugía

Urgente Electiva

Está controlada la diabetes Está controlada la diabetes

No controlada Controlada No controlada


Glicemia Glicemia 100-180 mg/dl Glicemia
<100 o >300 mg/dl <100 o > 300

Hipoglicemia Hiperglicemia Tratar antes de


Cirugía electiva

Dextrosa Corregir
Cetoacidosis
Coma hiperosmolar
(Nivel III )

Preparación y monitoreo
PROTOCOLO PARA LA UNIDAD DE
CUIDADO POSTANESTESICO
(UCPA)

Dra. Francy Stella Soto


Médica Anestesióloga
PROTOCOLO PARA LA UNIDAD DE
CUIDADO POSTANESTÉSICO
(UCPA)

La UCPA es el área del quirófano donde se realiza el cuidado postanestésico


de todos los pacientes que hayan recibido sedación, anestesia general o
regional, y que está bajo la responsabilidad de los anestesiólogos. Debe tener
buena iluminación y ventilación y contar con dos camillas por cada quirófano.
Cada camilla debe tener dos tomas de corriente, una fuente de succión y una
fuente de oxígeno por cada una de ellas.

El paciente que sale de la sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA por
el anestesiólogo que administró la anestesia, con el monitoreo y el suministro
de oxígeno que se requiera. En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente
al personal responsable de la Unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias,
manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado en ese momento, el cual
debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo debe
quedar anotado en la historia clínica o en el registro anestésico.

El cuidado médico en la UCPA debe ser realizado por el personal aprobado por
El Departamento de Anestesia. En la UCPA, el paciente debe tener el
monitoreo y el soporte necesario acorde a su condición, similar al de sala de
cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisión del anestesiólogo
encargado. Se prestará especial atención a:
• Constantes vitales: TA, FC, FR, EKG
• Respiración: oxigenación y permeabilidad de la vía aérea
• Color de la piel y mucosas
• Estado de conciencia
• Grado de relajación y fuerza muscular
• Dolor
• Apósitos y heridas
• Catéteres sondas y drenajes

La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación
cerebro-cardíaco pulmonar, incluyendo desfibrilador, cuyo funcionamiento debe
verificarse periódicamente.

Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro


anestésico por el anestesiólogo responsable. El puntaje de Aldrete modificado
para el egreso debe ser de 10 salvo que el paciente tenga una limitación
previa por la cual no puede alcanzar dicho puntaje.

El control de calidad de la UCPA se realizará mediante el registro de las


complicaciones: reintubaciones, dolor no controlado, vómito no controlado,
registro de morbimortalidad, encuesta postanestésica.
CRITERIOS DE ALTA DE L PACIENTE AMBULATORIO

I. SIGNOS VITALES ESTABLES EN LA ULTIMA HORA

II. EL PACIENTE DEBE:


.Estar orientado perfectamente
.Ser capaz de caminar sin asistencia
.Haber ingerido líquidos
.Ser capaz de orinar
.Ser capaz de vestirse por sí solo

III. EL PACIENTE NO DEBE TENER:


.Vómito o náusea
.Dolor no controlado
.Sangrado aparente
.Nuevos síntomas
.Trabajo respiratorio

IV. SI EL PACIENTE HA SIDO INTUBADO NO SERA DADO DE ALTA


ANTES DE TRES HORAS POSTINTUBACION.

V. PRESENCIA DE UN ACOMPAÑANTE, RESPONSABLE DE LA


SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SU CASA.

VI. FACILITAR POR ESCRITO LAS MEDIDAS QUE EL PACIENTE DEBE


SEGUIR.
ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA

ACTIVIDAD CAPAZ DE MOVER 4 EXTREMIDADES 2


VOLUNTARIAMENTE O A SOLICITUD
CAPAZ DE MOVER 2 EXTREMIDADES
1
VOLUNTARIAMENTE O A SOLICITUD
INCAPAZ DE MOVER EXTREMIDADES
VOLUNTARIAMENTE O A SOLICITUD 0
RESPIRACION CAPAZ DE RESPIRAR PROFUNDAMENTE Y 2
TOSER LIBREMENTE
DISNEA O LIMITACION DE LA RESPIRACION 1
APNEA 0

CIRCULACIÓN TA ± 20% DEL NIVEL PREANESTÉSICO 2


TA ± 20 % -49 % DEL NIVEL PREANESTESICO 1
TA ± 50 % DEL NIVEL PREANESTESICO 0
CONCIENCIA COMPLETAMENTE DESPIERTO 2
DESPERTABLE AL LLAMADO 1
NO RESPONDE 0
SATURACIÓN CAPAZ DE MANTENER SATURACION DE O2 2
DE OXIGENO >92 % RESPIRANDO AIRE AMBIENTE
NECESITA INHALAR O2 PARA MANTENER 1
SATURACION DE O2 >90%
SATURACION DE O2 <90% AUN CON O2
SUPLEMENTARIO 0