MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

NOTIFICACIÓN y CIERRE DE CASO

SIVE - ALERTA
EPI 1 - Individual

1. Institución MSP IESS FFAA POL I JBGMECDRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica:
X

3. Ubicación Unidad MANABI MANTA

Provincia Cantón

4. Fecha de atención 19 12 2020 5. Nombre de quien notifica

dìa mes año

6. Nombre RUIZ CEDEÑO SLAYN STEPHANIA 7. No. de documento de 1317861845

Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
identificación

8. Número de Expediente / Historia clínica 1317861845 9. Nacionalidad ECUATORIANO

10. Sexo X 11. Fecha de nacimiento: 4 4 2015

Hombre Mujer día mes año

13. Lugar residencia: MANABI MANTA MANTA

Provincia Cantón Parroquia

14. Dirección exacta CALLE 25 AV M3 BARRIO PERPETUO SOCORRO CASA NARANJA LADO DERECHO A LA IGLESIA
Barrio, localidad

15. Lugar probable de CALLE 25 AV M3 BARRIO PERPETUO SOCORRO CASA NARANJA LADO DERECHO A LA IG
infección:

16. Fecha de inicio de sìntomas 12 1 2021 17. Diagnóstico inicial:

día mes año Sindrómico o enfermedad

18. Embarazada : Si No X 19. Semanas de Gestación:

20. Muestra de laboratorio Si No X 21. Tipo de muestra

1
22. Nombre y ubicación del laboratorio CS MANTA 2.
3.

Fecha recepción Muestra adecuad Fecha de procesamiento

23. Tipo de muestra día mes año si no día mes
1.
2.
3.

24. Resultado Positivo Negativo Dudoso 25. Resultado (agente)

Observaciones:

26. Se realizó investigación Si No

27. Fecha de investigación 28. Nº Contactos sintomáticos

día mes año

29. Evolución del caso Ambulatorio 30. Condición final del caso
Hospitalización
UCI

31. Fecha de fallecimiento

32. Clasificación final caso: Confirmado Descartado

33. Confirmado por Laboratorio 34. Diagóstico final

Clínico 35 .Fecha cierre caso

día mes

Nexo epid. 36. Nombre responsable epid.:

 SEMANA 51
EPIDEMIOLÓGICA

tifica: CENTRO DE SALUD MANTA

MANTA
Parroquia

DRA. KIMBERLY CEVALLOS

1317861845

UATORIANO

12. Edad en: 5

Años Meses Días

MANTA
Parroquia

Telf: 0960757200

DERECHO A LA IGLESIA

COVID-19, VIRUS NO IDENTIFICADO U072

Fecha toma
día mes año

rocesamiento Fecha entrega Resultado

año día mes año
ltado (agente) 1.
2.

ticos

Vivo
Con Discapacidad
Muerto

día mes año

No concluyente

año
 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Ficha de investigación clínico epidemiológica

Diagnóstico Inicial COVID-19, VIRUS NO IDENTIFICADO U072

1 Nombre Unidad que Investig CENTRO DE SALUD 2 Fecha de Investigación

MANTA TIPO C
3 Ubicación de Unidad MANABI MANTA
Provincia Cantón

4 Nombre RUIZ CEDEÑO SLAYN STEPHANIA

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

6 Edad 0 1 0 4 0 5 7 Estado Civil SOLTERO 8

DIA MES AÑO

9 Ocupación ESTUDIANTE 10

Lugar de Residencia MANABI MANTA

Provincia Cantón

11 Dirección Exacta CALLE 25 AV M3 BARRIO PERPETUO SOCORRO CASA NARANJA LADO DERECH
Barrio Localidad

12 Nombre del Paciente o Responsable LISTH LOPEZ (TIA POLITICA)

13 Signos y Síntomas: Fecha Inicio de cuadro clínico 08:00 1 2 0 1 2
hora DIA MES AÑO

Fecha de Inicio de síntoma/signo

relevante __ DIARREA 08:00 1 2 0 1 2
hora DIA MES AÑO

Adenopatías Cianosis Escalofríos

Alt.Neurológicas del nivel periférico Convulsiones Espasmo muscular
Alt.Neurológicas del nivel central Deshidratación Estridor respiratorio
Anorexia Diarrea X Fiebre
Apnea Dificultad respiratoria Ictericia
Artralgia Dolor Abdominal Mialgias
Ascitis Dolor de garganta Nauseas/vómitos
Cefalea Erupción Parálisis
Otros signos y síntomas

14 PEDIATRICA DE 5 AÑOS ES TRAIDA A ESTA CASA DE SALUD POR PRESENTAR CUADRO CLINICO
DE APROXIMADAMENTE 48 HORAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DEPOSICIONES
LIQUIDAS. FAMILIAR REFIERE QUE MENOR TIENE CONTACTO CON FAMILIAR (MADRE) POSITIVO A COVID-19
15 Recibió tratamiento: Si No X Especifique cual

Evolución Mejoró Lugar donde recibió el tratamiento

Iguales condiciones X Domicilio otras unidades d
Empeoró Farmacia
16 Hospitalizado: Si No X Fecha de hospitalización
DIA MES AÑO

Nombre del Hospital Ingreso a UCI Si

18 Condición egreso: Vivo X Muerto Fecha de fallecimiento

20 Antecedentes vacunas: Si No Desconoce X

BCG HB Rota OPV Penta Influenza Neumococo conj

FA DT DP DT SRP Varicela Neumococo polisa

21 Fecha No. de dosis recibidas

DIA MES AÑO
Última Dosis
23 Fuente de información Tarjeta vacunación Registro servicio
salud
24 Antecedentes de Animal Persona sintomática Alimentos Agua/suelos
conflicto con Metanol Metales pesados Solventes Plagicidas

25
Lugar Geográfico Forma de contacto origen/tipo/nombre del o
del contacto
26 Fecha de contacto 1 4 0 1 2 1 ###
DIA MES AÑO hora
a

FICADO U072

1 4 0 1 2 1
DIA MES AÑO

MANTA
Parroquia

STEPHANIA 5 Sexo X
Segundo Nombre H M
Escolaridad PRIMARIA

Telef 960757200

MANTA
Parroquia

NARANJA LADO DERECHO A LA IGLESIA

1
AÑO

1 No. Días 2
AÑO

Prurito
mo muscular Rigidez muscular
or respiratorio Sangrados
Tos
Trismus
Visión Borrosa
eas/vómitos

E) POSITIVO A COVID-19
 Unidades de Salud del MSP
otras unidades del sector público
Unidades de salud privadas

N.HCU______servicio

No X
allecimiento
DIA MES AÑO

Neumococo conjugado SR
Neumococo polisacarido otras____

o. de dosis recibidas

Verbal X

Agua/suelos Basurales
Plagicidas Ninguno
Otros

igen/tipo/nombre del objeto

del contacto
 Hoja3

27 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia:

casa Restaurante Calle Reunión Social Otro

28 Tipo de Exposición: Ocupacional Intencional suicida Reacción adversa

Accidental: Intencional homicida Desconocida

X
29 Antecedentes de transfusión sanguínea Si No X Embarazada Si No

30 Antecedentes de viaje, visitas Si No X Lugar Fecha de estadía

31 Caracterizar los factores de riesgos identificados

CONTACTO CON FAMILIAR (MADRE) POSITIVO DE ALTO RIESGO

32 Información de contactos , período de incubación y Transmisibilidad

eda sexo Relación con el Enfermo

d caso Dirección domiciliaria/tele si
Nombre

STEPHANY CEDEÑO 28 M MADRE CALLE 25 AV M3 X

JULIO RUIZ 30 H PADRE CALLE 25 AV M3
LUDER CEDEÑO 51 H ABUELO CALLE 25 AV M3
CARMEN VILLIGUA 48 M ABUELA CALLE 25 AV M3

Página 9
 Hoja3

33 Se tomó muestras de laboratorioSi X No Antes de dar tratamiento Si X

34 Tipo de muestra HISOPADO NASOFARINGUEO
35 Resultado de laboratorio
36 Diagnostico definitivo Confirmado por: Laboratorio

37 En caso aislado Es parte de brote o epidemia X

38 Actividades generales: Si No día mes año Observaciones

Visita domiciliaria
Búsqueda activa de casos No. de casos sospechosos encontrado
Seguimiento de contactos Fecha de último día de seguimiento

39 Actividades específicas: Si No día mes año Observaciones

Vacunación de bloqueo
Profilaxis de contactos
Monitoreo rápido de cobertura % de vacunados que se encontró
Tratamiento de criadero de
vectores
Describa otras actividades de control realizadas:

40 Responsable: Nombre DRA SAMANTHA VEGA NARANJO

41 Fecha: 1 2 0 1 2 1 Firma:
DIA MES AÑO

Página 10
 Hoja3

cción adversa Otros

X
X Semanas de Gestación

Fecha de estadía Desde

Hasta
DIA MES AÑO

OSITIVO DE ALTO RIESGO

Enfermofecha de
no inicio de Observaciones
síntomas
10/01/21 POSITIVO A COVID-19
X
X
X

Página 11
 Hoja3

No

Laboratorio Clínica X Nexo

asos sospechosos encontrados

último día de seguimiento

unados que se encontró

Página 12