Certificado

Médico
Este documento es obligatorio para poder realizar actividad física en esta Unidad de Aprendizaje. Este
documento deberá ser llenado por el padre o tutor del alumno; ante cualquier información falsa que se proporcione, la
Universidad de Guadalajara, así como sus dependencias, no tendrán ninguna responsabilidad legal. La información
proporcionada es confidencial y solo será manipulada por el profesor y personal de salud de la dependencia. Para que
este certificado sea válido, deberá contener todos los datos solicitados.

Fecha: 20/09/2020_______ Nombre del Alumno: Bryan Ernesto Alvarez Carlos

Fecha de Nacimiento:21/05/2003____ Lugar: Zapopan,Jalisco__________ Fem. Masc. x

Historia Personal Examen Físico

Si la respuesta de las preguntas 6 a 10 son Sí. Favor de

especificar.

__________________________________________________________
________

__________________________________________________________
________

__________________________________________________________
________

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente, y lo considero apto

para continuar con sus estudios académicos y actividades físicas.

Nombre del padre o tutor: ___________________________________________ Firma:

_________________

Anexar copia por ambos lados del INE del padre o

tutor.

No 1. ¿Ha presentado crisis epilépticas? 2. ¿Ha Presión arterial:

presentado crisis asmáticas? 3. ¿Usa lentes? 4. ¿Fum ______________
habitualmente? 5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas
habitualmente? 6. ¿Ha estado hospitalizado durante e
último año? 7. ¿Ha tenido una cirugía, enfermedades
lesión médica seria? 8. ¿Alguna vez se ha desmayado
ha perdido el conocimiento? 9. ¿Es alérgico a algún
medicamento o alimento? 10. ¿Está bajo tratamiento
médico? 11. ¿Tiene alguna limitación para su
participación deportiva? 12. ¿Ha tenido limitación méd
para practicar algún deporte?
Peso:
_______________________

Estatura:
____________________

Frecuencia cardiaca
(reposo):

_________________________
___

Frecuencia respiratoria (1
min.):

_________________________
___