NUMERO DE EXPEDIENTE: ____________________________

FECHA: ____________________________________________

ALTO RIESGO ( ) BAJO RIESGO ( )

HOJA FRONTAL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE: _______________________________________________________________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

DOMICILIO ACTUAL: _________________________________________________ Teléfono: ____________

Calle y número Delegación o Municipio Código Postal

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________ EDAD: __________

Lugar día mes año Años/meses

SEXO: ____________ ESTADO CIVIL: ____________ RELIGIÓN: ____________ CURP: _______________

ESCOLARIDAD: ____________________ OCUPACIÓN: ___________________