Fecha:

Ciudad:

AUTORIZACION:

Yo, __________________________________________, Mayor de edad, identificado con cedula

de ciudadanía Numero: ____________________ de __________________ autorizo a la
cooperativa Coomsertar , asociarme y realizar la afiliación a la Eps :_______________________

Una vez pase la situación de cuarentena me comprometo acercarme a sus oficinas para firmar los
respectivos formularios de la Cooperativa y de la Eps.

Firma :