ANEXO

FORMULARIO P-5

PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO “EVALUACIÓN DE INFORME DE GESTIÓN AMBIENTAL (IGA)”

DECLARACIÓN JURADA

De conformidad a lo establecido en el Reglamento de Gestión Ambiental del Sector Agrario, quien

suscribe, CRISTIAN JOHN HUAMAN GRIJALVA, identificado(a) con DNI Nº 46731568, de profesión Ingeniero
Ambiental, con registro de colegiatura N° 237515, del Colegio Profesional de Ingenieros; habilitado(a) para el
ejercicio profesional, con domicilio legal en el Psj. Salazar Bondy N° 120, distrito de El Tambo, provincia de
Huancayo, departamento de Huancayo, a cargo de la elaboración del Informe de Gestión Ambiental del Proyecto
denominado MEJORAMIENTO DE LOS RECURSOS HIDRICOS DE LA COMUNIDAD CAMPESINA DE
MACCAS DEL DISTRITO DE AHUAYCHA – PROVINCIA DE TAYACAJA – DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA, ubicado en el distrito de AHUAYCHA, provincia de TAYACAJA, departamento de
HUANCAVELICA:

    Declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos establecidos en el artículo 37, numeral
37.3, literal a)) según corresponda).

    Asimismo, manifiesto que la presente Declaración Jurada se otorga en aplicación del principio de
presunción de veracidad regulado en el inciso 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del TUO de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

    Asimismo, declaro tener pleno conocimiento que la Dirección General de Asuntos Ambientales Agrarios
del Ministerio de Agricultura y Riego y las autoridades interesadas, podrán efectuar la verificación y fiscalización
posterior respecto de la presente Declaración Jurada.

    Del mismo modo, declaro que en caso se compruebe fraude o falsedad en la presente, asumiré las
responsabilidades administrativas, civiles y penales, a que hubiere lugar.

Ahuaycha, 04 de enero del 2021.

………………………….…………………..
CRISTIAN JOHN HUAMAN GRIJALVA

Correo Electrónico: cristian_hg20@hotmail.com

Teléfono(s) de contacto: 958083643