Vol.

1 - Capítulo 14

TRASTORNOS SEXUALES - 3ª Parte - Disforia de género

V. Disforia de género

A. Introducción
El término «transexualismo» fue utilizado por vez primera por Cauldwell en 1949 al describir un caso clínico como
«psychopathia transsexualis», aunque la primera clínica de tratamiento de lo que se consideraba «trastornos de
identidad de género» se fundó en la Universidad John Hopkins en Estados Unidos en el año 1963. Desde estos
inicios hasta la actualidad ha habido una interesante evolución en la investigación científica que se ha dirigido a
este importante fenómeno. En los primeros años, el interés pareció centrarse en la comprensión de su etiología y
en la delimitación conceptual de la transexualidad frente a otros fenómenos como la homosexualidad y el
travestismo. Benjamín (1966) intentaba aclarar que los verdaderos transexuales sentían que pertenecían a otro
sexo y querían ser miembros del sexo opuesto y no solamente parecer como tales. Y Fisk en 1973 incorporó un
término que nos resulta ya muy familiar y que se deriva del posible malestar frente a la falta de armonía entre el
género asignado a partir del sexo anatómico y el género sentido, la «disforia de género». En 1979 se constituyó la
Harry Benjamín International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) que aprobó unas directrices asistenciales
que se revisan periódicamente y sirven como guía asistencial para la disforia de género (DG).

A partir de estos primeros años, se produjo un cierto cambio en la dirección de las investigaciones apuntando en
mayor medida hacia las consecuencias psicológicas, sociales e incluso de salud que podía comportar la condición
de transexual. Existe numerosa literatura científica sobre los problemas emocionales que podrían sufrir los
transexuales en gran parte como consecuencia del estigma asociado a esta condición y la discriminación a la que
son sometidos. Así Connolly et al. han encontrado en transexuales jóvenes mayores tasas de depresión, ideación
suicida y autolesiva y trastornos alimentarios, siendo el apoyo social en la transición durante la infancia, y haber
recibido una terapia médica afirmativa en lo que respecta a la identidad de género, predictores del bienestar
psicológico. Y más recientemente, Zeluf et al. (2018) en un estudio con transexuales suecos han encontrado que
un 37% habían considerado seriamente suicidarse en los últimos doce meses. Un factor predictor importante en la
ideación suicida fue el haber sufrido violencia tránsfoba; y los intentos de suicidio fueron predichos por la falta de
apoyo práctico o tangible.

En la literatura científica sobre transexuales, también encontramos una línea de investigación sobre las
consecuencias que esta condición puede tener sobre su salud, y muy especialmente en trabajos de riesgo para el
VIH, como el trabajo sexual o la prostitución. Sin embargo, la tradición de los estudios sobre transexualidad se ha
centrado más en sus problemas médicos y sus necesidades a nivel de servicios sociales que en la comprensión de
sus trayectorias de desarrollo y cómo construyen su género a lo largo del tiempo en interacción con su entorno
social y cultural, invisibilizando a los adolescentes y jóvenes con esta condición. Y solo más recientemente se ha
ocupado de su salud sexual, más allá de su capacidad de alcanzar orgasmos tras las intervenciones de reasignación
sexual.

Género. El papel público que se vive como niño o niña, hombre o mujer. Los factores biológicos son considerados
solo como contribuyentes en interacción con los factores sociales, psicológicos y el desarrollo del género.

Identidad de género. Una categoría de identidad social que se refiere a la identificación de un individuo como
hombre, mujer o, en ocasiones, alguna categoría que no sea varón o mujer.

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Desde el punto de vista diagnóstico, las dos primeras ediciones del DSM (1952, 1968) no incluyeron ningún
diagnóstico relacionado con el género. La «Transexualidad» apareció por primera vez como diagnóstico en la CIE-9
(1975) y en el DSM-III (1980), dentro de la categoría de «Desviaciones sexuales», aunque el DSM-III también
incluyó el «Trastorno de la identidad de género de la niñez». La inclusión de estos diagnósticos en el DSM-III
ocurría apenas siete años después de que la homosexualidad saliera del manual diagnóstico. Tanto la
«Transexualidad» como el «Trastorno de la identidad de género de la niñez» continuaron en el DSM-III-R, pero ya
no categorizados como desviaciones sexuales sino como «Trastornos usualmente de inicio en la infancia, niñez y
adolescencia». En esta edición del DSM, se añadía otro trastorno, el de «Trastorno de la identidad de genero de la
adolescencia y adultez de tipo no transexual». Estos cambios reconocían que el trastorno de identidad de género
a menudo comienza en la infancia, puede o no persistir en la adolescencia y adultez y cuando lo hace, puede no
implicar el deseo de tener otros caracteres sexuales primarios o secundarios. Con el DSM-IV los diagnósticos de
«Transexualidad» y «Trastorno de la identidad de genero de la adolescencia y adultez de tipo no transexual»
desaparecieron pero el de «Trastorno de la identidad de género de la niñez» y el «Trastorno de la identidad de
género en la adolescencia y adultez» se mantuvieron bajo una nueva categoría «Trastornos sexuales y de la
identidad de género», una categoría que también incluía las DS y las parafilias. El mantenimiento de este
diagnóstico y el hecho de que su nombre incluyera la palabra «trastorno» fue percibido por muchos como
estigmatizador y se dijo que podía contribuir a la discriminación contra las personas transgénero. Se defendió que
al igual que sucedió en su momento con la homosexualidad, muchos de los problemas de las personas
transgénero no se derivaban de su condición en sí misma, sino de ese estigma al que estaban condenadas. Pero
por otro lado, se argumentaba que la eliminación del manual diagnóstico y de las clasificaciones médicas podía
suponer la limitación del acceso a los cuidados que requerían, negar el impacto que tenía la DG y resultar
finalmente perjudicial para los individuos transgénero.

En España, el movimiento reivindicativo por la despatologización de la transexualidad comenzó de manera más

intensa en 2007, en relación con la aprobación de la Ley 3/2007, del 15 de marzo, que debía regular los requisitos
necesarios para acceder al cambio de la inscripción relativa al sexo de una persona en el Registro Civil, cuando se
consideraba que dicha inscripción no se correspondía con su verdadera identidad de género. Esta ley fue muy
positiva porque no exigía intervención quirúrgica para el cambio de nombre; sin embargo, obligaba a seguir
tratamiento hormonal durante dos años y hacía necesario para aplicarla un diagnóstico psiquiátrico. Este
movimiento se unió a otra campaña de ámbito internacional («Stop Trans Pathologization») que, entre otras
cuestiones, realizaba las siguientes reivindicaciones:

(1) La retirada del trastorno de identidad de género de los manuales internacionales de diagnóstico (en las
versiones que estaban por aparecer, el DSM-5 y la CIE-11)

(2) El libre acceso a los tratamientos hormonales y a las cirugías de reasignación sin la tutela psiquiátrica (es
decir, sin la valoración diagnóstica de médico o psicólogo clínico).

Desde esos momentos hasta la actualidad se han aprobado leyes en defensa de los derechos trans en muchas
comunidades autónomas de España (reconociendo algunas de estas reivindicaciones) y se ha prometido que en
apenas unos meses habrá una nueva ley nacional que regule y reconozca sus derechos. Sin embargo, la des-
patologización de la transexualidad sigue estando en la calle, en los medios y en los debates científicos.

El movimiento por la despatologización pretende que se dé el paso desde una conceptualización de las
expresiones, trayectorias e identidades trans como enfermedad o trastorno, hacia su abordaje como derecho
humano. Ahora bien, dentro de los grupos que abogan por la despatologización, existe un debate sobre si lo
prioritario sería conseguir el derecho a la libre modificación del cuerpo sin necesidad de un diagnóstico
psiquiátrico o lo que habría que denunciar es que estas cirugías muchas veces responden a fuertes presiones
sociales. Bergero et al. (2008) señala que, como consecuencia de la dificultad de cumplir el rol de género esperado
asociado al sexo biológico, puede producirse una búsqueda de cumplir estereotipos, cambio de sexo y feminidad
extrema en las mujeres transexuales. Los transexuales pueden sufrir presión, tanto del medio familiar como de
otras personas transexuales, para pasar necesariamente por la cirugía de reasignación. Las dudas sobre el
tratamiento médico siguen en la actualidad y se extienden también al abordaje hormonal para neutralizar el
desarrollo sexual en la pubertad. Así, Fuss, Auer y Briken (2015) señalan que los resultados a largo plazo de la
supresión de la pubertad y el consiguiente tratamiento hormonal y quirúrgico indican que los jóvenes con DG se
pueden beneficiar mucho de ellos desde el punto de vista de su salud psicosocial.

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Sin embargo, advierten que en un porcentaje considerable de menores, la supresión de la pubertad no está
indicada debido a la comorbilidad psiquiátrica con que nos encontramos y a que los datos de seguimientos a largo
plazo de estos pacientes aún son escasos.

Por otro lado, con relación a las críticas de que la despatologización del trastorno de identidad de género puede
significar dejar sin acceso y financiación a los tratamientos médicos, se han argumentado distintos motivos para
justificar la atención sanitaria manteniendo la despatologización. Estos apelan al concepto de salud que mantiene
la OMS que no se guía por la ausencia de enfermedad, sino por la presencia de bienestar físico, psíquico y social.
Dentro de este campo también se ha sugerido que las personas que solicitaran tratamientos de reasignación
pasaran a ser diagnosticadas con otras categorías que evitaran los estereotipos y prejuicios que conlleva la
definición actual.

En resumen, no son nuevas las acusaciones de que la inclusión de nuevos diagnósticos en los manuales de
clasificación contribuye a estigmatizar, medicalizar innecesariamente y ejercer como medios de control social de
fenómenos que solo se apartan de la norma. Por otro lado, obviamente estarían los beneficios en lo que supone
para la comunicación académica, la provisión de fondos para la investigación y la cobertura de seguros. El debate
dentro del Grupo de Trabajo para los problemas sexuales y de género en el desarrollo del borrador del DSM-5 fue
intenso (para una revisión resulta muy aconsejable la lectura del trabajo de Kamens, 2011). El resultado de este
proceso que tuvo sus tensiones, fue la aparición en el DSM-5 de una nueva nomenclatura, la de «Disforia de
género». Con ella, la APA pretende eliminar el estigma que puede conllevar el término «trastorno» y pone la
atención en la disforia como síntoma central y objetivo del tratamiento, no la identidad de género en sí misma.
Pero es posible, como indica Ross (2015), que al igual que sucedió con la homosexualidad, en las futuras ediciones
del DSM-5 ya no veamos incluida la DG.

Disforia de género. Malestar que puede acompañar a la incongruencia entre el propio género sentido y
expresado, y el género asignado al nacer vinculado casi siempre exclusivamente a las características anatómicas.

Transgénero. Es el individuo que se identifica de forma transitoria o permanente con un género diferente del que
le asignaron por el sexo con el que nació. No necesariamente siendo biológicamente un hombre se identifica
como mujer ni viceversa, sino simplemente en un género que puede no ser ni el de un hombre ni el de una mujer.

B. Clasificación
La disforia de género (Discordancia de género en la CIE-11) es una nueva clase diagnóstica del DSM-5, que supone
un cambio importante en la visión del denominado en el DSM-IV-TR «Trastorno de identidad de género», ya no
porque ocupa un capítulo independiente separado de las DS y los TP, sino especialmente porque lo que se destaca
no es tanto que el individuo tiene una identidad de género «desordenada» o que se identifica con el género
opuesto, sino que existe una «incongruencia de género», un desajuste entre el género asignado al nacer y el
género experimentado o sentido que genera malestar. Y es ese malestar el que constituye un trastorno, pero no el
hecho en sí mismo de no reconocerse en el propio cuerpo.

En el DSM-IV-TR, el diagnóstico en niños y en adolescentes y adultos se basaba en los mismos criterios de un solo
trastorno en el que después se pasaba a identificar con distintos códigos en función de la edad. En el DSM-5, sin
embargo, se separan los criterios para los niños y para los adolescentes y adultos no siendo exactamente los
mismos y con criterios más conductuales en los primeros que en los segundos.

En los criterios para los niños, «el fuerte deseo de ser del otro género» sustituye al anterior «deseo manifestado
reiteradamente de ser... el otro sexo» considerando que algunos niños por su edad o por vivir en un entorno
donde no pueden expresarse libremente, no llegan reivindicar o expresar con palabras su deseo de ser de otro
género. Para los niños, el criterio AI (el «fuerte deseo de ser del otro género o la insistencia en que él o ella es del
otro género...») es ahora necesario (pero no suficiente), lo que hace el diagnóstico más restrictivo.

En los criterios para los adolescentes y adultos, se combinan el criterio A (la identificación transexual) con el
criterio B (la aversión hacia el género de uno mismo) del DSM-IV. En el texto de los criterios, la expresión «el otro
sexo» utilizado en la versión anterior, se sustituye por «el otro género» (o «algún género alternativo»). Se emplea
la palabra género en lugar de sexo de forma sistemática siguiendo las directrices de la APA.

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Los subtipos anteriores, que se basaban en la orientación sexual, desaparecen por no aportar nada clínicamente
relevante. Sin embargo, se ha añadido una posible especificación de postransición que se aplica en los individuos
que han sufrido al menos un procedimiento o un tratamiento médico para conseguir la nueva asignación de
género (p. ej„ el tratamiento hormonal). Finalmente, al igual que sucedía en la versión anterior del DSM, hay dos
categorías para diagnosticar «Otra disforia de género especificada» y «Disforia de género no especificada».

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C. Diagnóstico y características clínicas

a. Disforia de género en niños

Como se puede ver en la Tabla I4.8, el principal criterio diagnóstico es: «(A) Una marcada incongruencia entre el
género que uno siente o expresa y el que se le asigna». Se presupone que es el que se le asigna en su nacimiento
de acuerdo con el binomio sexo biológico de macho (en realidad, genitales masculinos)-género hombre y sexo
biológico de hembra (en realidad genitales femeninos)-género mujer. Se establece un tiempo mínimo de duración
del síntoma de seis meses. Este criterio se concreta en ocho condiciones bastante concretas y conductuales de las
cuales se debe cumplir necesariamente la primera y un total de seis como mínimo. La condición necesaria pero no
suficiente es que el niño/a tenga un «poderoso deseo de ser del otro género o una insistencia de que él o ella es
del género opuesto (o de un género alternativo distinto del que se le asigna)». Desde la teoría queer, se estaría
más de acuerdo con el contenido que aparece entre paréntesis dado que hablar del género opuesto supone
asumir la existencia de que el género es algo binario, algo cuestionado desde los posicionamientos
postestructuralistas. Sin embargo, además de ese deseo, debe haber otras cinco características que incluyen la
preferencia por vestirse como el otro género, por asumir el rol social asignado al otro género, por realizar juegos y
actividades usuales en el otro género, con compañeros de juego del otro género, un rechazo fuerte a los juegos y
actividades típicamente del otro género, a su anatomía sexual y un intenso deseo de tener los caracteres sexuales
tanto primarios como secundarios, correspondientes al género sentido.

Las prepuberales con DG nacidas chicas comienzan en esta etapa a decir que son un chico o que cuando crezcan
serán un hombre, inclinándose a vestir y llevar el pelo como los chicos y, de hecho, pareciéndolo ante los ojos de
quienes no las conocen. Con frecuencia piden que se les llame por un nombre de chico. Si los padres les piden que
vistan como una chica porque tienen que ir a un acto social, para ir al colegio, etc., se suelen resistir mucho. Sus
sueños y fantasías suelen ser de chico, prefieren deportes de contacto, juegos masculinos y compañeros
masculinos. Suelen evitar cualquier actividad típicamente asociada a las chicas, en ocasiones se niegan a orinar
sentadas y a veces expresan que no quieren desarrollar pechos ni tener la menstruación.

Justo lo contrario a todo esto suele suceder a los nacidos chicos. Algunos pueden fingir que no tienen pene e
intentan sentarse para orinar. Y, en menor medida, a estas edades pueden manifestar desagrado frente a sus
genitales y decir que tienen o desean una vagina.

También se incluye en el DSM-5 un criterio B de malestar significativo o deterioro social, escolar o en otras áreas
importantes del funcionamiento, que suele surgir cuando se contraría al niño o niña en su deseo de ser del otro
género y se le insiste en que por más que lo desee, es lo que sus genitales dicen que es. Ese malestar puede
provocar rechazo al colegio, depresión infantil, ansiedad o, por el contrario, puede ser mitigado si el entorno
apoya socialmente al menor. Por el contrario, desafortunadamente, es frecuente que estos niños se vean
expuestos a muy distintas formas de acoso en la escuela, abocándolos a un sentimiento de soledad y aislamiento
que puede ser la antesala de problemas mayores como los indicados o problemas conductuales o disruptivos del
control de impulsos. También se ha encontrado que el trastorno del espectro autista es más prevalente en los
niños con DG. De la relación entre estos problemas y la falta de aceptación de su entorno se deriva que
habitualmente los problemas se incrementen conforme avanza la edad y se unan una mayor conciencia de la
propia condición y una mayor percepción de incomprensión del entorno. Aunque en contra está el dato de que
también se han encontrado problemas de ansiedad en niños, adolescentes y adultos de culturas donde hay mayor
aceptación de las distintas variantes sexuales.

Finalmente, se permite especificar si además se da un trastorno de desarrollo sexual (p. ej., un trastorno
adrenogenital congénito como hiperplasia adrenal congénita o síndrome de insensibilidad androgénica) en cuyo
caso se codifica como el trastorno del desarrollo sexual y la DG.

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b. Disforia de género en adolescentes y adultos
En este caso el criterio principal es el mismo que en los niños, sin embargo,, se exige que se compartan un mínimo
de dos de las seis características que aparecen en la Tabla 14.8, y ninguna de ellas es condición sine qua non:
incongruencia marcada entre el género sentido o expresado y sus caracteres sexuales primarios o secundarios ya
presentes o esperados en el caso de los adolescentes más jóvenes; deseo de desprenderse de estos caracteres
sexuales (o de prevenir su aparición en el caso de los caracteres secundarios en adolescentes que aún no los han
desarrollado); deseo de poseer los caracteres sexuales del género opuesto; de ser de otro género; de ser tratado
como tal por los demás; y convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones típicos de otro género. Como
se puede ver, en el caso de adolescentes y adultos se le da más importancia a la disforia anatómica y genital que
en los niños.

Las características clínicas de los jóvenes adolescentes son muy similares a las de los niños o los adultos. En
función del nivel de desarrollo físico, muestran mayor o menor desagrado frente a sus caracteres sexuales
secundarios o bien preocupación por los cambios físicos que se les avecinan. En el caso de los adultos, ya es más
frecuente y patente el deseo de eliminar sus caracteres sexuales primarios y secundarios y de adquirir los del otro
género, aunque no siempre se da esta característica. Siempre suelen adoptar comportamientos en todos los
ámbitos de su vida más propios de otro género, pero en ocasiones son capaces de hacerlo sin modificar sus
características corporales, e incluso de adoptar un rol de género que no se podría etiquetar como masculino ni
como femenino.

Además del criterio principal, en el DSM-5 hay un criterio B idéntico al de los niños. Sin embargo, a diferencia de lo
que suele suceder en los niños, el malestar no se da solo cuando el entorno no reconoce o sanciona el deseo de
ser del otro género, sino que la propia percepción de la discrepancia entre el género asignado y el sentido es
suficiente para provocarlo. En los nacidos hombre, cuando aprecian los primeros signos de la pubertad, es
frecuente que los intenten anular o disimular: afeitarse las piernas ante el menor vello o esconder los genitales
para que no se aprecien las erecciones. En las nacidas mujeres, pueden intentar esconder el pecho con camisas
anchas. En ocasiones los adolescentes pueden intentar obtener, aún sin prescripción médica, supresores
hormonales de los esferoides gonadales. Muchos pueden presionar para obtener tratamiento hormonal o
quirúrgica o ambos (no todos desean todos los tratamientos). Los que están en un entorno favorable a sus deseos,
pueden empezar a vestir y llevar el pelo como otro género, buscar amigos preferentemente de otro género y
adoptar un nombre distinto. Al comenzar a tener relaciones sexuales es frecuente que no se dejen ver ni acariciar
sus genitales, sobre todo los que sienten una mayor aversión. Algunos, incluso, para masturbarse utilizan
estrategias de disociación imaginando que su mano está acariciando el pene de otro chico (Bergero et al., 2012).

El malestar que se da en los adolescentes y adultos con DG puede explicar la aparición de depresión, ansiedad y el
abuso de sustancias lo que se hace menos probable con con una buena red de apoyo social. Al igual que en los
niños, también se ha encontrado que el trastorno del espectro autista es más prevalente en adolescentes con DG.
Sobre todo en la adolescencia pero también en la adultez, es frecuente que la persona con DG se vea expuesta a
múltiples formas de acoso. Por otro lado, el mero hecho de sentirse mal con su cuerpo y sus genitales puede
interferir en las actividades cotidianas y sociales y también, por supuesto, en sus relaciones sexuales. Todo eso
puede llevar a importantes sentimientos de soledad y aislamiento, relacionadas con el grado de estigmatización y
discriminación, que también conduce a baja autoestima, problemas emocionales, abandono escolar, problemas
laborales y marginación económica. Todo ello, junto con dificultades en algunos lugares para ser bien atendidos
por los servicios médicos y de salud mental por la falta de formación de los profesionales, les convierte en
individuos enormemente vulnerables. De hecho, el suicidio o la ideación suicida son mucho más prevalentes en
ellos que en la población general y no siempre remiten tras la reasignación de género.

Reasignación de género. Es un cambio de género que puede ser médico (hormonas, cirugía) o jurídico
(reconocimiento del Gobierno), o ambos. En el caso de las intervenciones médicas, a menudo implican una
reasignación de sexo.

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El DSM-5 plantea dos posibles especificaciones.

- La primera también es idéntica a los niños y se refiere a la posible existencia de un trastorno del desarrollo
sexual.

- La segunda se refiere a si el individuo está en la postransición. Es decir, si ha hecho la transición a una vida
de tiempo completo (no en determinadas horas del día) con el género deseado, aunque legalmente no se le
haya asignado el género sentido y si se ha sometido (o se está preparando) al menos a una intervención o
tratamiento médico de cambio de sexo, hormonal o quirúrgico (p. ej„ penectomía, vaginoplastia en un
individuo nacido hombre; mastectomía o faloplastia en una paciente nacida mujer).

Finalmente en la DG es fundamental el diagnóstico diferencial y separarlo claramente de lo que puede ser un

comportamiento que muestre inconformidad con los roles sexuales tradicionales, el travestismo, el trastorno
dismórfico corporal (más centrado en la alteración o eliminación de una parte del cuerpo porque se percibe que
se ha formado anormalmente pero no porque represente un sexo asignado que se rechaza), una esquizofrenia con
un delirio de pertenencia a un género distinto u otras condiciones en las que se puede desear, por ejemplo, una
penectomía por razones estéticas, pero no porque se quiera cambiar la identidad de género.

Expresión de género. La forma específica en la que el individuo expresa los roles de género establecidos en su
sociedad

c. Otra disforia de género especificada y disforia de género no especificada

Al igual que en otros trastornos del DSM-5, se dan estos dos posibles diagnósticos cuyo criterio se puede ver en la
Tabla 14.8.

D. Epidemiología y curso evolutivo

a. Prevalencia
Según el DSM-5, la prevalencia de la DG en los adultos nacidos como hombres está entre el 0,005% y el 0,014%; y
en las nacidas mujeres es menor, entre el 0,002% y el 0,003%. Estos datos solo se pueden conocer con las
personas que han buscado tratamiento médico en consultas especializadas, por lo que la prevalencia real sería
mayor. La proporción entre sexos de derivación a consultas especializadas depende de la edad. En los niños, la
proporción de los nacidos hombres frente a las nacidas mujeres está entre 2:1 y 4,5:1; en los adolescentes está
próxima a la paridad, y en los adultos, las proporciones oscilan entre 1:1 y 6,1:1. Curiosamente el DSM-5 indica
que en dos países, la proporción entre sexos parece favorecer a las nacidas mujeres (Japón: 2,2:1, y Polonia:
3,4:1).

b. Curso evolutivo
Por lo que respecta a la DG, cuando no hay un trastorno de desarrollo sexual, el inicio de los síntomas se da entre
los 2 y los 4 años de edad, que es la edad en que la mayor parte de los niños empiezan a tener intereses propios
de su género. En preescolar ya pueden aparecer tanto conductas generalizadas de cambio de género como el
deseo expresado de ser del otro género, aunque es menos frecuente que el niño ya se etiquete como miembro
del otro género. En otros casos, el deseo expresado aparece en el comienzo de la educación primaria. Son pocos
los niños que muestran desagrado con sus genitales y el deseo de tener otros (disforia genital). Esto es más
frecuente cuando se acerca la pubertad.

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La persistencia de la DG desde la infancia a la adolescencia o a la adultez varía según el género asignado. En los
nacidos hombres, la persistencia se encuentra entre el 2,2% y el 30%, mientras que en las nacidas mujeres es
mayor, situándose entre el 12% y el 50%. Esta persistencia parece correlacionarse solo moderadamente con la
valoración de la gravedad cuando se evaluó en la infancia. A falta de estudios longitudinales, no se sabe qué
repercusión puede tener distinto tipo de respuesta terapéutica (desde ninguna intervención hasta un seguimiento
vigilante, intentos de reducir la disforia o de animar para vivir según el género sentido) y por parte del entorno.

En adolescentes y adultos nacidos hombres, se encuentran dos tipos de proceso o trayectoria evolutiva: el inicio
temprano y el tardío.

La disforia de inicio temprano: comienza en la infancia y continúa hasta la adolescencia y la edad adulta, o
hay un período intermitente en el que la DG cesa, y los individuos se identifican como gays u homosexuales,
seguido de una recurrencia de la DG. Normalmente buscan atención médica para tratamiento hormonal y
cirugía de reasignación a edades más tempranas que los de inicio tardío.

La disforia de inicio tardío ocurre en torno a la pubertad o mucho más tarde en la vida. Algunos indican que
cuando eran niños ya sintieron deseos pero no los expresaron, pero otros no recuerdan nada especial y
algunos padres también expresan sorpresa por no haber visto indicios tempranos. Una vez la maduración
sexual está haciendo que se vayan desarrollando los caracteres sexuales secundarios, va aumentando la
disforia anatómica. Suelen ser más ambivalentes hacia la cirugía de reasignación y es menos probable que
se queden satisfechos con ella.

En el caso de adolescentes y adultos nacidos mujeres, lo más habitual es un inicio temprano y el tardío es mucho
menos frecuente que en los nacidos hombres. Al igual que ellos, a veces han tenido un período en que su disforia
ha cesado y se han identificado como lesbianas, pero al volver la disforia, buscan tratamiento hormonal o
quirúrgico. También aquí los padres, cuando el inicio es tardío, se encuentran sorprendidos por no haber
observado signos con anterioridad.

En el caso de la DG con un trastorno de desarrollo sexual, la evolución es bastante distinta. La mayoría de estos
individuos busca a edad temprana atención médica; en muchas ocasiones padres y médicos empiezan a ocuparse
de ellos desde el mismo nacimiento. Al tener problemas que les llevan a la infertilidad, hay una mayor disposición
de los médicos a tratarlas con hormonas y cirugía antes de la edad adulta. Al tomar conciencia de su trastorno, a
diferencia de los individuos con DG, suelen experimentar incertidumbre sobre su género, más que convicción de
ser del otro género, y la mayor parte no sigue adelante hacia la transición de sexo.

E. Etiología
El DSM-5 señala como factores de riesgo y pronóstico de la DG sin un trastorno del desarrollo sexual:

Temperamentales: señala que cuando en edad más temprana (preescolar) el comportamiento del niño es
más atípico, existe más probabilidad de que la DG se desarrolle más y persista en la adolescencia y adultez.

Ambientales: indica que los hombres con DG tienen más frecuentemente hermanos mayores hombres, en
comparación con los que no la tienen. Y que en los individuos con comienzo tardío (adolescencia y adultez),
en ocasiones se ve un patrón de travestismo fetichista que evoluciona hacia una autoginefilia.

Genéticos: se ha apuntado a una posible cierta heredabilidad y la posible influencia de factores genéticos.

Fisiológicos: A nivel endocrino no se ha encontrado alteraciones en los individuos XY, pero sí niveles
aumentados de andrógenos (en un rango habitual en las mujeres con hirsutismo, pero por debajo de lo
normal en un hombre) en los individuos XX. Se considera que no hay evidencia para considerar la DG una
forma de intersexualidad limitada al SNC.

Intersexualidad. Condición en la que los individuos tienen indicadores biológicos de sexo contradictorios o
ambiguos.

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La situación evidentemente es muy distinta en los que tienen asociado un trastorno del desarrollo sexual. En ellos,
la probabilidad de desarrollar DG aumenta si la producción prenatal y la utilización de andrógenos son
extremadamente atípicos en comparación con lo habitual en individuos de su mismo sexo asignado. No obstante,
parece que el entorno prenatal androgénico está más relacionado con la conducta acorde con el sexo que con la
identidad de género, de manera que muchos individuos con trastorno de desarrollo sexual que tienen una
conducta sexual atípica, no desarrollan DG. Finalmente se señala que en individuos con trastorno de desarrollo
sexual hay una mayor tasa de DG y cambio de sexo de mujer a hombre que de hombre a mujer.

F. Recomendaciones para el tratamiento

La intervención psicológica en las personas con DG no debe olvidar que gran parte de la afectación psicológica que
estas personas sufren es derivada no de su condición en cuanto al género sentido se refiere, sino del acoso y
discriminación al que son sometidas cuando intentan comportarse y vivir de acuerdo con ese género. Es el
rechazo social el que genera gran parte de su sufrimiento. Otra parte se deriva de la incongruencia entre sus
genitales y su cuerpo y el aspecto que sienten que deberían tener. Y una tercera parte tiene mucho que ver con el
proceso, a veces traumático, que supone todo el tratamiento médico para llegar a tener el cuerpo que desean.

Por lo tanto, las intervenciones psicológicas deben asumir los principios de las terapias afirmativas de género, que
intentan promover la autoaceptación, incrementar la autoestima, reducir la internalización del estigma asociado a
las personas transexuales y transgénero y entrenarlas en habilidades de afrontamiento y resiliencia para hacer
frente a las dificultades que, sin duda, tendrán que afrontar, incluyendo las de tipo médico, las psicológicas y las
interpersonales. Resultan muy útiles los grupos de autoayuda donde el individuo pueda observar e interactuar con
referentes muy cercanos, expresándose en un entorno seguro.
Por su parte, aunque los tratamientos con estrógenos o testosterona exógenos tienen algún riesgo de efectos
secundarios (como la reducción de la libido debida a antiandrógenos o tratamiento con estrógenos o su
incremento por el consumo de andrógenos), ambos han sido asociados a una mejora con respecto a la ansiedad,
el estado de ánimo, la satisfacción global y la calidad de vida. Lo mismo sucede con la cirugía de reasignación del
sexo. Incluso en algunos casos donde el tratamiento supone el uso de antiandrógenos, que en teoría reducen el
deseo sexual, se ha encontrado un mayor interés en el sexo, posiblemente como efecto de haber conseguido los
cambios corporales deseados. A pesar de todo, la intervención médica en las personas transexuales sigue siendo
un tema polémico y no faltan quienes consideran que presenta serias objeciones éticas al estar promoviendo una
visión binaria de la sexualidad a costa del sufrimiento de individuos cuyo problema principal es la disforia y, por lo
tanto, cuyo abordaje debería ser más psicológico que médico.

VI. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias futuras

Como psicólogos clínicos, tendremos que tener muy claro que el objetivo final debería ser mejorar nuestra
sociedad y que desapareciera esa presión que sienten las personas que no han hecho nada malo, excepto ser
diferentes a la mayoría; es decir, construir entre todos una sociedad más abierta y respetuosa donde el tener un
determinado cuerpo no estuviera tan indisolublemente unido a ocupar un rol de género con unos márgenes
estrechos y castrantes en cuanto al modo de comportarse, de vestir, de sentir y expresar emociones y de sentirse
atraídos hacia un sexo u otro. Y, si lo que hacemos en nuestras intervenciones es dotar al individuo para que sea
más resiliente y que disponga de estrategias para afrontar los problemas que se derivan de su condición, habría
que ser conscientes, tanto terapeuta como paciente, de que no hay nada patológico en la condición en sí misma,
pero que, a falta de una sociedad mejor, solo nos queda prepararnos para adaptarnos a ella y sobrevivir.

Entretanto, también los sistemas y manuales de clasificación diagnóstica de los trastornos mentales como el DSM
tendrán que evolucionar y es muy probable que en las próximas ediciones desaparezcan capítulos como el de los
TP o la DG, situando el único límite de los comportamientos sexuales humanos en la transgresión de la libertad
sexual de otras personas, y eso como denuncian muchos autores, debería ser más un tema que ocupara a la
justicia y los sistemas penales que a los psicólogos y psiquiatras.

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Por lo que respecta a las DS, la mayoría de ellas de origen psicógeno, aunque apreciamos un avance en el
cuestionamiento de las categorías existentes hasta ahora demasiado basadas en la sexualidad masculina y
exportadas sin filtro a la femenina, debemos seguir también avanzando en establecer categorías y criterios
diagnósticos que sirvan para ordenar la realidad, pero no para crear una nueva que solo sirva para estigmatizar a
quien cumple esos criterios. Aunque no deberíamos echarle la culpa de eso a los manuales diagnósticos en sí
mismos, sino a los profesionales que no saben leerlos o interpretarlos adecuadamente.

Finalmente es posible que en próximas ediciones del DSM veamos algún nuevo trastorno referido a la sexualidad,
como el trastorno de hipersexualidad, que ya estuvo a punto de ver la luz en el DSM-5 y cuyas evidencias van
creciendo por momentos.

Términos clave

Disforia de género. Malestar que puede acompañar a la incongruencia entre el propio género sentido y
expresado, y el género asignado al nacer vinculado casi siempre exclusivamente a las características anatómicas.

Disfunciones sexuales. Grupo de trastornos heterogéneos caracterizados por una alteración clínicamente
significativa de la capacidad para responder sexualmente o para experimentar placer sexual.

Expresión de género. La forma específica en la que el individuo expresa los roles de género establecidos en su
sociedad.

Género. El papel público que se vive como niño o niña, hombre o mujer. Los factores biológicos son considerados
solo como contribuyentes en interacción con los factores sociales, psicológicos y el desarrollo del género.

Identidad de género. Una categoría de identidad social que se refiere a la identificación de un individuo como
hombre, mujer o, en ocasiones, alguna categoría que no sea varón o mujer.

Intersexualidad. Condición en la que los individuos tienen indicadores biológicos de sexo contradictorios o
ambiguos.

Parafilia. Condición por la que un individuo se siente atraído, fantasea, desea o actúa hacia un objeto sexual
diferente a los habituales en una sociedad dada.

Reasignación de género. Es un cambio de género que puede ser médico (hormonas, cirugía) o jurídico
¡reconocimiento del Gobierno), o ambos. En el caso de las intervenciones médicas, a menudo implican una
reasignación de sexo.

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Sexo. Indicador biológico de hombre y mujer (entendido en el contexto de la capacidad de reproducción,, como
por ejemplo, los cromosomas sexuales, las gónadas, las hormonas sexuales y unos genitales internos y externos
no ambiguos.

Transexual. Una persona que busca o que se ha sometido a una transición social de hombre a mujer o de mujer a
hombre, que en muchos casos, pero no en todos, también puede implicar una transición somática por el
tratamiento hormonal o el tratamiento quirúrgico genital [cirugía de reasignación de sexo).

Transgénero. Es el individuo que se identifica de forma transitoria o permanente con un género diferente del que
le asignaron por el sexo con el que nació. No necesariamente siendo biológicamente un hombre se identifica
como mujer ni viceversa, sino simplemente en un género que puede no ser ni el de un hombre ni el de una mujer.

Trastorno parafílico. Parafilia que está causando malestar o deterioro para el individuo, o cuya satisfacción supone
un daño personal o un riesgo de daño ajeno.

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