ANEXO Nº 07

DECLARACION DE GASTOS – INFORME FINAL

(Declaración Jurada)

1. DATOS GENERALES
 Nombre de la Actividad de Mantenimiento
(……………………………………………………………………………………………)
 Ubicación, accesos y comunicación

Localidad
Distrito
Provincia
Departamento

 Situación de la infraestructura de riego al término de la actividad:

2. RESULTADOS DE EJECUCION DE METAS FISICAS

UNIDAD DE CANTIDAD
ÍTEM ACTIVIDAD MEDIDA PROGRAMADO EJECUTADO
(Km) (Km) (Km)

3. RESULTADOS DE EJECUCION PRESUPUESTAL (costo directo)

PRESUPUESTO
ÍTEM DESCRIPCIÓN PROGRAMADO EJECUTADO
(Km) (Km)
Jornales
Herramientas

Total
Se adjunta Planilla de Jornales y comprobantes de pago.

4. REPRESENTANTES DEL NUCLEO EJECUTOR

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Presidente Secretario Tesorero
Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:

Fecha: ……………….
ANEXOS
 Ficha Técnica.
 Álbum Fotográfico (antes, durante y después).
 Acta de Asamblea de Constitución del NUCLEO EJECUTOR (ANEXO 2).

______________________________________________________________________________
Para ser llenado por el SUPERVISOR
CONFORMIDAD DEL SUPERVISOR
El SUPERVISOR luego de la revisión efectuada emite su conformidad respectiva,
procediendo en señal de conformidad a suscribirla

…………………………………………
SUPERVISOR
Ing. ……….
CIP
Fecha …………………………………