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PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD INSTITUCIONES

Fecha de actualización:
EDUCATIVAS DEL MUNICIPIO DE
Diciembre de 2020
BUCARAMANGA
ENCUESTA DE AUTO-REPORTE DE CONDICIONES
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DE SALUD

Teniendo en cuenta la normatividad vigente y con el fin de establecer un sistema de verificación en caso de
notificación positiva por COVID-19, desde el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST),
se debe monitorear la salud de los funcionarios, orientando a identificar factores que pueden generar la
transmisión de la enfermedad posterior al retorno a las instalaciones de nuestra entidad.

En cumplimiento de los dispuesto en la Ley 1581 de 2012 (ley de protección de datos personales), al
diligenciar la presente encuesta, usted está autorizando a la IE a realizar el reporte de datos en el Sistema
de Alertas Tempranas por COVID-19 y estaré disponible en caso de ser requerido por las autoridades
sanitarias. Igualmente, el contenido de la misma es información clasificada y como tal será tratada de
acuerdo a la Ley 1581 de 2012.

SI NO

1. NOMBRE COMPLETO

2. TIPO DE DOCUMENTO 3. NÚMERO DE DOCUMENTO

4. FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) 5. EDAD (en años)

6. SEXO
Femenino Masculino Otro

7. ESTADO CIVIL

Soltero Casado Unión Libre

Separado Divorciado Viudo

8. GRADO DE ESCOLARIDAD

Primaria Bachiller Técnico/Tecnológico

Profesional Especialización Maestría

Doctorado

9. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

10. TIPO DE VINCULACIÓN

Propiedad Provisional Temporal

Libre nombramiento Período de prueba CPS


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11. TIEMPO DE ANTIGÜEDAD EN LA ENTIDAD

Menor a 1 año De 1 a 2 años De 2 a 5 años

De 5 a 10 años Más de 10 años

12. DIRECCIÓN DE DOMICILIO

13. TELÉFONOS DE CONTACTO

14. CORREO ELECTRÓNICO

15. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS) O SEGURO MEDICO

16. NOMBRE DE PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

17. TELÉFONO DEL CONTACTO 18. PARENTESCO

CONDICIONES DE SALUD
19. POR FAVOR INDIQUE SI PRESENTA ALGUNA CONDICIÓN DE VULNERABILIDAD (marque las
opciones que correspondan)

Mujer en estado de embarazo

Trastornos neurológicos: parálisis cerebral, epilepsia, accidente cerebrovascular,


c distrofia muscular, lesión de medula espinal, polineuropatías degenerativas.

c Trastornos pulmonares: Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),


bronquitis, enfisema.

c Trastornos cardiovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cardiaca


congénita, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial.

c Trastornos hematopoyéticos: enfermedad de células falciformes, trastornos de


coagulación.

c Trastornos hepáticos: cirrosis, hepatitis crónica

c Trastornos inmunológicos: cáncer, trasplante de órganos, trastornos de medula


ósea, VIH-Sida, tratamiento inmunosupresor (corticoides, inmunosupresores),
lupus eritematoso sistémico.
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c Trastornos metabólicos.

Obesidad o desnutrición
c
Tabaquismo activo
c

c Ninguna de las anteriores

c Otro: c

20. POR FAVOR INDIQUE SI USTED SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES
(marque las opciones que correspondan)

Paciente con sospecha de COVID-19 (CORONAVIRUS)

c Paciente confirmado con COVID-19 (CORONAVIRUS)

c Persona que ha cuidado o ha estado en contacto con paciente diagnosticado con


el COVID-19 (CORONAVIRUS)

c Persona que ha llegado de un viaje del exterior en los últimos 14 días

c Persona que ha llegado de un viaje nacional en los últimos 14 días

c Persona que haya tenido contacto con alguien que ha llegado del exterior en los
últimos 14 días.

c Persona que convive con personal que prese servicios intrahospitalarios

c Ninguna de las anteriores

21. ¿HA PRESENTADO ALGUNA INCAPACIDAD DURANTE LA CUARENTENA?

SI NO

22. ¿EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA PRESENTADO ALGUNA SINTOMATOLOGÍA?

SI NO

23. ¿USTED CONVIVE O SE ENCUENTRA AL CUIDADO DE UNA PERSONA? (marque las opciones que
corresponda)

c Adulto mayor de 60 años

c Hijos menores de 14 años

c Ninguna de las anteriores

Fecha de diligenciamiento de la encuesta: (dd/mm/aaaa)

1. La primera vez que se diligencie debe responder todas las preguntas; semanalmente para el seguimiento, sólo actualizará sus
condiciones de salud, respondiendo de las preguntas 20 en adelante.
2. Los estudiantes no diligencian los numerales 9,10 y 11)