Servicio Social Comunitario

Informe Global

Nombre: Matricula: Sexo:

Plantel: Grupo: Coordinación sectorial:
Nombre del programa:

Periodo del servicio social comunitario de al

Día Mes Año Día Mes Año

Dependencia receptora:
Localidad: Municipio:

Actividades (resumen) Trimestre Horas laboradas

Total de horas

Observaciones:

_______________________ _______________________ _______________________

Elaboro Vo. Bo.
Nombre y firma del alumno Nombre, Firma y sello
Prestador del servicio Social Dependencia
Comunitario Receptora del Servicio
Social comunitario
Autorizo
Nombre y Firma del
Responsable del Servicio
Social Comunitario

Mich., a de del 20