VALORACIÓN DEL BIENESTAR

FETAL

FRANCISCO J. CANALS
TUTORIZACIÓN: CONSUELO VÁZQUEZ
 ESTUDIO BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO
●
Inicio estudio bienestar fetal:
– Bajo riesgo: s. 40
– Alto riesgo: s. 32-34
– Muy alto riesgo: s. 26-28
●
Periodicidad: semanal o menor.
●
Bajos falsos negativos (0,08-0,09%)
●
Altos falsos positivos (30-60%)
 ESTUDIO BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO
●
OBJETIVO PRINCIPAL: predecir y detectar
acidemia e hipoxemia fetal
 MÉTODOS
●
Monitorización movimientos fetales
●
Test no estresante
●
Test de tolerancia a las contracciones (POSE)
●
Perfil biofísico
●
Flujometría doppler
MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS
FETALES
●
Hasta un 25% de las gestantes que consultan
por DMF presentan alguna complicación
perinatal.
●
DMF cualquier cambio del patrón normal que
nos manifieste la paciente
– No evidencia de que una definición concreta de
DMF sea mejor que la percepción subjetiva a la
hora de reducir muerte fetal intrauterina o
compromiso fetal.
– Heazell AE, Frøen JF. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb
MONITORIZACIÓN MOVIMIENTOS
FETALES
●
Contaje movimientos fetales: NNT 1250 para
prevenir una muerte fetal anteparto tardía.
– Grant A. Lancet. 1989
●
No se recomienda la monitorización sistemática
de movimientos fetales.
– Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database Syst Rev 2007
 MNST
●
No efecto significativo sobre la mortalidad o
morbilidad perinatales. Tampoco sobre la
incidencia de intervenciones o inducciones del
trabajo de parto.
●
VPN 99.8% para detección de hipoxia fetal
 CTG DEFINICIONES
●
LÍNEA DE BASE: FCF ≥ 2 min de duración en
un segmento mínimo de 10 minutos
– BRADICARDIA: < 110 lpm >10 min
– TAQUICARDIA: > 160 lpm >10min
CTG DEFINICIONES
 CTG DEFINICIONES
●
VARIABILIDAD: Fluctuaciones de la frecuencia
cardiaca basal, medido desde el pico a valle
– AUSENTE: indetectable
– MÍNIMA: ≤ 5 lpm
– MODERADA: 6-25 lpm
– AUMENTADA: <25 lpm
CTG DEFINICIONES
 CTG DEFINICIONES
●
ACELERACIÓN: Incremento brusco de ≥15 lpm
≥15 seg
– PROLONGADA: ≥2 minutos y <10 minutos
 CTG DEFINICIONES
●
DESACELERACIÓN
– VARIABLE: Descenso inicial hasta el nadir en
<30 s; posteriormente disminución ≥ 15 lpm de
duración ≥ 5 s <2 min
– PRECOZ: Disminución gradual hasta el nadir
≥30 s con una contracción
– TARDÍA:Disminución gradual hasta el nadir
≥30 s que ocurre después del pico de la
contracción
●
Desaceleración variable
●
Desaceleración precoz
●
Desaceleración tardía
 CTG DEFINICIONES
●
DESACELERACIÓN
– PROLONGADA: Disminución ≥ 15 lpm durante
≥ 2 minutos, pero <10 min
– RECURRENTE: En 20 minutos sucede en
>50% de las contracciones
– INTERMITENTE: En 20 minutos sucede en
<50% de las contracciones
●
Desaceleración prolongada
 PATRONES MNST
●
Normal (reactivo)
– FCF 110-160lpm + ≥ 2 aceleraciones
 PATRONES MNST
●
No reactivo
– Ausencia aceleraciones
 PATRONES MNST
●
Anormal o patológico
– Taquicardia o bradicardia mantenida.
– Disminución de la variabilidad.
– Deceleraciones variables, prolongadas o tardías
periódicas.
– Ritmo sinusoidal o arritmia fetal
●
sinusoidal
SEGO. 2009
 REGISTRO
CARDIOTOCOGRÁFICO
ESTRESANTE (TEST DE POSE)

●
Oxitocina iv hasta conseguir ≥3 contracciones
cada 10 minutos de moderada intensidad
durante 20 minutos.
●
VPN: 99.8%
●
VPP: 8.7-14.9%
 TEST DE POSE
●
NEGATIVO: ausencia de desaceleraciones
tardías.
●
POSITIVO: desaceleraciones tardías en ≥ 50%
de las contracciones.
●
NO CONCLUYENTE: desaceleraciones tardías
ocasionales o deceleraciones variables
significativas.
●
SEGO. 2009
 PERFIL BIOFÍSICO
●
Falsos negativos: 0.6-0.8/1000
●
Valora cinco parámetros durante 30 minutos
– Reactividad NST (>2 episodios de aceleraciones asociada a
movimientos fetales)
– Movimientos respiratorios (al menos un episodio de unos 30
segundos)
– Tono (un movimiento de flexo-extensión. Apertura y cierre de la
mano)
– Movimientos fetales (tres movimientos (cuerpo/miembros)
– LA
●
HIPOXIA AGUDA:
– Reactividad NST → mov respiratorios → tono → mov fetales
 PERFIL BIOFÍSICO
●
HIPOXIA CRÓNICA
– Disminución LA
●
Oligoamnios: ILA < 5cm
●
Perfil biofísico modificado:
– NST (agudo) + LA (crónico)
●
Si alteración, se hará el PBF completo (lo mejor coste-
efectivo).
●
SEGO.
 DOPPLER
●
Se valora:
– Arteria uterina
– Arteria umbilical
– ACM
– Circulación venosa

Insuf. Placentaria → Hipoxia → Redistrib. flujo

 ARTERIA UTERINA
●
Se valora en semana 20.
●
Aumento de pulsatilidad se asocia a riesgo de
preeclampsia, RCIU, DPPNI
 ARTERIA UMBILICAL
●
Se valora en semana 20.
●
IP patológico si >p95. Insuficiencia placentaria.
●
Si alterado, se valorará IP ACM.
 ARTERIA CEREBRAL MEDIA
●
Se valora si aumento IP arteria umbilical.
●
IP patológico si <5. Vasodilatación.
●
Si patológico, se valorará índice
cerebro/placentario
ÍNDICE CEREBRO/PLACENTARIO
●
Cociente: IP ACM / IP UMBILICAL
●
>1: normal.
●
<1: redistribución flujo.

●
Si alteración índice cerebro-placentario, se
realizará doppler de ductus venoso.
 DUCTUS VENOSO
●
Si IP eleavado, es patológico.
●
Flujo fin diastole
●
Flujo fin diástole disminuido
●
Ausencia flujo fin diástole
●
Flujo diastólico reverso
 TIPOS DE DOPPLER I

●
Tipo I: sin signos sugetivos de insuficiencia
placentaria.
●
Tipo II: IP umbilical >p95.
●
Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos
de redistribución
●
Tipo III: arteria umbilical con flujo diastólico
ausente.
●
Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de
redistribución.
 TIPOS DE DOPPLER II
●
Tipo IV: IP ACM <p5.
●
Signos de redistribución hemodinámica.
●
Tipo V: arteria umbilical con flujo revertido y/o
vena umbilical pulsátil y/o ductus venoso con
flujo ausente o revertido.
●
Alteración hemodinámica grave.
SEGO. 2009
 VALORACIÓN INTRAPARTO
●
Monitorización fetal
●
PH de calota fetal
●
Oximetría de pulso fetal
●
Análisis del segmento ST en el ECG fetal
 MONITORIZACIÓN FETAL
●
INTERMITENTE
– Bajo riesgo
– Primer periodo del parto (dilatación): cada 15-20
minutos durante 60 segundos.
– Segundo periodo del parto (expulsivo): cada 5
minutos durante 60 segundos.
– No aumenta secuelas neurológicas
– ↓ 40% cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar
fetal y partos instrumentados.
 MONITORIZACIÓN FETAL
●
CONTINUA
– Alto riesgo
– Si cumple alguna de:
●
Sangrado vaginal materno durante el trabajo de parto.
●
Infección intrauterina/corioamnionitis.
●
Inducción del parto con oxitocina.
●
Getante de >41+3
●
Hipertonía uterina.
●
Líquido amniótico meconial.
 MONITORIZACIÓN FETAL
●
CATEGORÍA I: Normales. Correcto estado
ácido-base. Observación rutinaria.
– Línea de base: 110-160
– Variabilidad moderada
– Ausencia de desaceleraciones tardías o variables.
 MONITORIZACIÓN FETAL
●
CATEGORÍA II: registros que no se incluyan el
I ni en III. Indeterminados.
 MONITORIZACIÓN FETAL
●
CATEGORÍA III: anormales. Estado ácido-base
alterado. Exigen evaluación rápida
– Ausencia de variabilidad junto con alguno de:
●
Desaceleraciones tardías recurrentes
●
Desaceleraciones variables recurrentes
●
Bradicardia
– Patrón sinusoidal
 PH CALOTA FETAL
●
>7.25: actitud expectante
●
7.21-7.25
– Detener oxitocina
– Valorar betamiméticos (tocolítico) (Ritodrine)
– Repetir en 30 minutos
 PH CALOTA FETAL
●
7.15-7.20
– Detener oxitocina
– Betamiméticos
– Repetir en 15 minutos y preparar para extracción
fetal
●
Aumento >0.05: repetir en 30 minutos
●
Aumento <0.05: Betamiméticos + extracción fetal
●
<7.15: betamiméticos + extracción fetal
 PH CALOTA FETAL
●
Detección acidosis metabólica: S 40%
●
VPP: 10%
●
VPN: 97-99%
●
Incómoda, invasiva, requiere experiencia
●
Resultados válidos 20-30 minutos
 OXIMETRÍA DE PULSO FETAL
●
Inserción de sensores en piel de calota fetal
●
FSpO2 <30% >10 minutos se asocia a pH en
arteria umbilical <7.2
●
No se asocia a ↓ cesáreas o a mejoría del
estado del neonato.
●
Bloom SL. N Engl J Med. 2006
●
No se recomienda su uso porque no hay
suficiente evidencia de su beneficio.
●
East CE. Cochrane Database Syst Rev. 2007
ESTUDIO COMUPTERIZADO DEL
ECG FETAL INTRAPARTO (STAN)
●
Sólo en ≥ 36 sg
●
Electrodo en cuero cabelludo fetal
●
Análisis segmento ST
– Aumento de la relación T/QRS
– Segmento ST bifásico
CTG+ST vs CTG

Amer-Walhin I. The Lancet 2001

 CTG+ST vs CTG
●
Metaanálisis Becker JH et al. 2012 Obstetrics &
Gynecology
– No reducción significativa de la acidosis metabólica
●
NNT: 357
– Reducción significativa de la necesidad de
realización pH calota fetal adicional
●
NNT: 11
– Reducción significativa de partos instrumentados
●
NNT: 64
 VALORACIÓN POSPARTO
●
Test de Apgar
●
Gasometría de cordón
Brian M, et al. 2001. N Eng J Med
 CONCLUSIONES
●
VALORACIÓN ANTEPARTO
– pruebas con alto VPN.
– Valoración afectación aguda: CTG + perfil biofísico.
– Valoración afectación crónica: flujometría doppler.
●
VALORACIÓN INTRAPARTO
– Monitorización CTG.
– PH calota fetal en desuso.
– Oximetría fetal, ST ECG fetal, sin evidencia
suficiente.
 BIBLIOGRAFÍA I
●
Hill-Smith I, Professional and patient perspectives of NICE guidelines to
abandon maternal monitoring of fetal movements. British Journal of General
Practice, November 2004
●
Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean
delivery. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2195-202.
●
East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal
assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 4:59-65.
●
Puertas A, Oliver M. Control del bienestar fetal intraparto. En Martínez-
Galiano JM. Manual de asistencia al parto. Elsevier. 1ª ed. Barcelona 2013.
121-35.
●
Heazell AE, Frøen JF. Methods of fetal movement counting and the
detection of fetal compromise. J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;28(2):147-54.
●
Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal
movement counting and risk of antepartum late death in normally formed
singletons. Lancet. 1989 Aug 12;2(8659):345-9.
 BIBLIOGRAFÍA II
●
Martínez F, Briones E. Eficacia de la monitorización fetal preparto en embarazos de
bajo riesgo. Agencia para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.
Informe 5/2004.
●
Obstetricia SEG. ProtocoloSEGO. Control del bienestar fetal anteparto. (Actualizado
enero 2009).
●
Amer-Wåhlin I, Hellsten C, Norén H, et al. Cardiotocography only versus
cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal
monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug
18;358(9281):534-8.

●
Becker JH, Leon B, Amer-Wåhlin I, et al.. ST analysis of the fetal electrocardiogram
in intrapartum fetal monitoring: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2012
Jan;119(1):145-54.
●
Brian M, Casey MD, Donald D, et al. The Continuing Value of the Apgar Score for the
Assessment of Newborn Infants. N Eng J Med 2001. 344:467-71