oe. TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA FECHA 20000030-9 Emision _ 110zr202T /encimivnto: 1703/2021 CARTA COMPROMISO N°: 2102-103528-01 Sefiores: AVILA RAYOS X, C.A. Jo0170847-2 Presents, DATOS DEL TITULAR Nombre: _ ACOSTA MACHIN, JOSE ANTONIO RIF: V00246393, JUB DATOS DEL PACIENTE Nombre: ACOSTA MACHIN, JOSE ANTONIO RIF: Vo0246393, Parentesco: TRABAJADOR EL TRIBUNAL SUPREMO DE JUSTICIA, se hace responsable hasta por un monto maximo de: DOSCIENTOS QUINCE MILLONES QUINIENTOS MIL CON 00/100 BOLIVARES (Bs.215.500.000,00) segiin cettificacién médica presupuesto N° 38183 de fecha 10/02/2021 DIAGNOSTICOS ‘@118 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO PROCEDIMIENTO: TOMOGRAFIA DE TORAX DETALLES DEL COMPROMISO Monto Presupuesto Gasfos Clinicos Honorarios Médicos Monto NO Amparado Monto Autorizado 216:500.000,00 1216.500,000,00 2.00 0,00 218.500.000,00, OBSERVACIONES: (© SEEMITE CARTA AVAL 100% Pacienteo Thur ‘elle Unare wiektorabe Pagina t de SIN CAR_ Ot ‘+ oa021 0449 PM 7“2 BIACHTM QU Rede VSS Bires La Sas TERA ANP CHE BAALAF IRD Bias has LOT NE FOR on MDECTGNES DE PAGS Reap. Pages G-28808Rs9 TREE. § OUST LINEA TOROS RWAN CA, Ge(aly MEMENT RIL TEES ron s Moret, i 12,.688,.808 , 05 USC DE TUB RAYOGSX ASHGNaNTte FE BA AGE , EE 4 TRSUROS: B¥ 228. 820.00 THT UEABO HAST ASTOR RE HOMERALY bas ‘ oe TEENTCOS 4 a 0 i Den 340 8B 0 ALES co Qa) HE HOMORARIOS MEO ® Ba. wax, be 806.86 S.8.8 flee Care WEBLO RAD! HESS, gy FEB BOC) ss smog RECIBZIDO eo fin duet phic aco PRESUPUESTO SUJETO A GAMBIOS SIN PREVIO AVISO24 Sobiemo Bétivariano’| Ministerio dul Poder Popular a8 \GaVenexuela para te Subst if . MA:DE VENEZUELA “" MINISTERLO. GEL PGDER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL DEL OESTE “OR. JOSE GREGORIO HERNANDEZ” *CGRRACASY OTTO. CAPITAL INFORME MEDICO: Por medi resente 9@ hace constar que e} (la)-pagiente: fo nedeRene Rew Gea Con Cédula'de kdentidad: eae Historia clinica No: 4st <= Con tos' Dis 2 Constancia que se expide'en la Ciudad'de Caracas a peticion de la parte Inieresada a fos. (.. . } dias del mes )del fio.