bbb bebabal babar arababade Manual De Practicas De Los Cursos TND Para El Manejo De Adultos Hemiplejicos Isabelle M. Bohman, M.S., PT., NDT Coordinator Instructor Published by Clinician’s View™ 6007 Osuna Rd. NE Albuquer 505-880-0058 (Phone) 505-8 Copyright 1999Velalahe ws \ RECONOCIMIENTO. Este manual de précticas esta basado en los principios y conceptos del Tratamiento de Neuro-Desarrollo tal como lo han ensefiado Berta y Karel Bobath. En un esfuerzo por ayudar a los participantes en el curso a aprender mas fécilmente el manejo de las capacidades. Jean Utley y yo analizamos los elementos clave de las funciones y desarrollamos formas de facilitar y/o conservar los componentes basicos. A lo largo de los afios el manejo ha sido continuamente modificado y sumado agregados, a medida que trabajamos con otros instructores de TND (NDT) y patticipantes en el curso. Muchas de estas personas han contribuido con ideas y sugerencias al desarrollo del manejo y nosotros anticipamos que los, cambios continuarén al tiempo de que uno aprende mis, Esto es tinicamente el comienzo. Resulta imposible mencionar a cada uno por sus nombres, pero yo quiero agradecer a todos sus sugerencias y el empefio decidido para mejorar este manual y espero que ellos lo encontrarn pleno de utilidad. Vay: mi agradccimiento especial a Raquel M. de Benabib por dar una parte de su valioso tiempo para las fotografias, ayudar a la compilacién del original del manual y especialmente por traducirlo en su totalidad para nuestros colegas de habla hispana, con la colaboracién de Daniel Ruiz, Bringas quien también tuvo a su cargo la tipografia, Isabelle M. Bohman, M. Instructora Coordinadora . PTINDICE Introduceién Movilizaci6n (Habilidades Generales de Estiramiento) Movilizacién del Tronco Espina Lumbar (Anterior) Espina Lumbar (Posterior) Desplazamiento Lumbar Lateral Extensién Tordcica Estiramiento Pectoral Movilizacién de la Escépula Abducci6n Adueci6n Elevacién Depresidn Estiramiento de la Extremidad Superior Inhibicidn de la Mano Colocar la mano Sobre una Superficie Movilizaci6n de los Metacarpos Movilizacién de los Carpos Movilizacién del Antebrazo Hacia Pronacién Facilitacion dades in Sentado Inclinacién Pélvica Anterior (Terapista al lado) Extensién Tordcica y Abdominales Posicién Alterna de Ja Mano Para Abdominales Posici6n Alterna de la Mano Para Extensi6n Tordcica Deslizando Hacia Adelante con Caderas Alternas Formas Alternas de Deslizar las Caderas Hacia Adelante Flexién del Tronco y Elevacién Deslizar Hacia Atris Formas de Facilitar la Pierna en Deslizamiento Posterior Facilitar Carga de Peso Sobre el Brazo Facilitar Carga de Peso en el Brazo con Peso Carga de Peso a Través del Antebrazo Bie yaya ‘un \m ‘oy bs lon fea Vy OOO OOOO OEY ONE OOO OEY ———Inclinacién Pélvica y Extensi6n Tordcica Posiciones Alternas de la Mano para el Terapista Desplazamiento Lateral Desplazamiento Hacia Adelante. Alternancia de Caderas Elevacién Control de Piemna (s) del Paciente Desplazamiento Hacia Atras con Sefial en Piernas Facilitaci6n de! ‘Tronco Desde Cintura Escapular Inclinacién Anterior y Extensién (incl. Abdominales) Desplazamiento Lateral Facilitacién de Sentado a Parado Terapista en la Lateral Terapista al Frente Facilitando el Parado Flexién Bilateral de Rodilla (Terapista al Lado) Facilitando una Secuencia del Paso (Terapista al Lado) Facilitando Parado Desde el Frente Facilitando el Tronco en Parado Posicién Altea del Brazo Facilitando el Tronco Desde el Frente Desplazamiento del Peso en Posicién de Paso Liberacién de la Pierna “Remolque” Facilitando la Pierna Afectada Hacia Adelante Facilitando Transferencias De Banca a Silla con 1 Persona Posicién de Pies Para Transferir a la Derecha Transferencia con 2 Personas Facilitando Actividades de Marcha Caminando Hacia Adelante (Terapista al Lado) Caminando Hacia Atrés (Terapista sentado al frente) Facilitando la Pierna Afectada Durante la Marcha Pivotear Hacia el Lado Afectado Pivotear Lejlos del Lado Afectado geia SRSzBFlexionando Hacia Abajo Para Alcanzar un Objecto Pies Parejos y Facilitar Tronco y Cadera Pies Parejos y Facilitar el Brazo Pies en Posici6n de Paso y Facilitar el Brazo Facilitar Subir Dar Paso Arriba con la Piema Afectada (Terapista Atrés) Dar Paso Arriba con la Piema Afectada (Terapista al frente) Bajar un Paso Guiando con Ia Pierna Menos Afectada Posicionar y Primeras Mobilizaciones en la Cama Supino EFlevar en la Cama Medio Puenteo Colocando Puenteo Formas Aliernas de Facilitar el Puenteo Destizando el Cuerpo Superior Moviendo en la Cama Girar Para Acostar de Lado Sobre el Lado Afectado Posicionando en Acostado Sobre el Lado Aectado Girar el Lado Afectado Hacia Supino Girar Para Acostar de Lado con el Lado Menos Afectado Girar el Lado Menos Afectado Hacia Supino De Acostado a Sentado en la Orilla de la Cama | 88 88 89 ow o 2 107 42 13 5s 47 19 Pv av var av ar aracararer ‘ws tom tor bee las tae bas (os le (os ta foe (ee ‘om ‘nw way VV len 1a \ses lan las a ‘a ‘a Von sy, Yu ss ‘ge, ‘om, | vevar arr ararararay reins aniavababs bbb abababet INTRODUCCION Este manual de précticas de laboratorio fue desarrollado para ayudar a los participantes en el CURSO CERTIFICADO SOBRE TRATAMIENTO PARA EL ADULTO HEMIPLEJICO (NDT/BOBATH) con duracién de tres semanas. Muestra las diferentes colocaciones de las manos y describe los “input” que puedan ser usados para facilitar mejores respuestas de los pacientes. Estas son colocaciones de manos sugeridas, pero con cada paciente para obtener buenas respuestas podran necesitarse modificaciones tanto en la colocacién de las manos como en los “inputs”, Es importante también darse cuenta que estas son meras sugerencias para darle al participante algunas maneras de iniciar pero deben aprender a experimentar con ellas, ejemplo; varie la direccidn y la calidad de input, use diferentes condiciones de colocacién de manos etc. Para obtener la mejor respuesta del paciente, reconozca que algunas veces el mejor “input” es ninguno o menos “input”. Por tanto es la responsabilidad de la, o el terapista, e! constantemente evaluar las habilidades funcionales y los patrones de movimiento det paciente, en las siguientes situaciones. 1. Antes de dar “input” valorar lo que el paciente pueda hacer o que pueda estar interfiriendo con la funcién y por tanto determinar qué “input” puede ser Util, 2. Durante el (mientras se da) “input” valorar si es que en cualquier postura o en movimientos gue el paciente esta realizando hay cambio negative (ocurriendo) y por tanto ser capaz de modificar ese “input” tal como sea necesario y 3. Después de dar input determinar si es que el “input” ha mejorado los patrones de movimiento del paciente y / 0 su habilidad para funcionar o responder sin “input”.MOVILIZACION (HABILIDADES GENERALES DE ESTIRAMIENTO) La movilizacién mostrada en esta manual cubre el estiramiento generalizado del tronco bajo (movimientos lumbar y pélvico) y tronco superior (elongamiento tordcico, movimientos de estiramiento pectoral y escapular). También se incluyen formas de inhibir la mano, liberar los metacarpos y carpos y estirar la fascia interosea del antebrazo para permitir la pronacion y de esta manera mejorar la carga de peso en una mano abierta. La indicacion para realizar cualquier estiramiento es un rango disminuido de movimiento debido a limitaciones del tejido blando y / o cambios en el tono muscular que evita al paciente asumir ciertas posiciones PROPOSITO: Aumentar el rango de movimiento para mejorar el alineamiento estructural de tal forma que el paciente pueda seleccionar una estrategia mais normal de movimiento cuando ejecute tareas funcionales, EVALUACION: Hacerla siempre antes de cualquier movilizacién. Observar cémo se mueve el paciente. Intentar facilitar al paciente en la deseada direccién de movimiento. Determinar si hay resistencia al movimiento en esa direccién. Reevaular siempre durante y antes de cualquier movilizacién. INTERVENCION: 1. Antes de movilizar cualquier parte, el paciente deberd estar en una base firme de soporte, para que as{ el o ella se sienta seguro y sea capaz de cooperar con el o a terapista. 2, Elestiramiento deberd hacerse Gnicamente en rangos de un movimiento que estén limitados y nunca en exceso. Si el paciente puede moverse con usted en la direccién de Ia tension, probablemente usted ganaré rango mas répido y cl paciente estard también fortaleciendo aquellos miisculos, lo cual ayudard a mantener e} rango ganado, 3. Cuando se estire cualquier rea, se debe generar presién (fuerza) para vencer la resistencia de la parte. Esta presién nunca deberd ser abrupta sino que deberd ser graduada tanto cuando se aplica como cuando es liberada, El, © la terapista, deberd siempre estar consciente de lo que est ocurriendo bajo sus manos para que no pueda ocurrir ningtin daiio 4. Elestiramiento deberd siempre hacerse en la direccién del movimiento normal.Por ejemplo,la movilizacién en la extensién lumbar con inclinaci6n ante rior de la pelvis se hace en direccidn hacia adelante y hacia arriba, no s6lo en direccién hacia adelante. Es asi como con un mejor conocimiento de! movimiento normal el terapista puede ser mas efectivo con cualquier movilizacién. 2 WERBBBBUBEBEE HKOODNONDAIANHOANDOG es . \ ay oy ey Ca OSE an VO OOOO OE pas a ei5. Cualquier movilizaci6n deberd ser inmediatamente seguida (ie: dentro de la misma sesidn de tratamiento) de: a. ensefiar al paciente cémo usar los miisculos que mantendrin este nuevo rango logrado, y b. entonces utilizar este movimiento en una funcién, asf que el paciente pueda aprender a usar este nuevo rango en la funcin. El sistema nervioso no usa automéaticamente el nuevo: rango. Este necesita ser “reprogramado” al través de préctica y repeticiones para usar el nuevo rango y control.MOVILIZACION DELTRONCO Si el paciente necesita movilizaci6n en cl Area baja del tronco, los rangos debersin ser verificados en el orden en el cual fueron enlistados. Entonces, si la movilizacién es necesaria, esta deberé hacerse en el mismo orden en que fueron enlistados. Recuerde movilizar Gnicamente en aquellas areas que lo requieran. Si el paciente necesita tinicamente “extensién tordcica” o “estiramiento pectoral, el o ella necesita por lo menos un tronco bajo neutral antes de hacer cualquier estiramiento del tronco superior. También en la medida en que tengamos una mejor extensién en el area torécica, mejora la movilidad y alineamiento que se logra en la escépula. Siempre es necesario pensar acerca de cémo el alineamiento de una frea tiene repercusisn y efectos en otra parte. TTA TUVALA LLL LLL LTT TAVLE ASIMPLICACIONES CLiNICAS PARA LA MOVILIZACION ANTERIOR DE LA ESPINA LUMBAR La carencia de extensién lumbar y Ia incapacidad de alcanzar una inclinacién pélvica neutral o ligeramente anterior limita la capacidad e extender la espina tordcica mientras se mantienen los hombros sobre las caderas. Esto limita también la movilidad lateral de la espina lumbar. Estos dos factores interfieren en el uso eficiente del tronco y brazos (véase extensién tordcica) y especialmente con ajustes del tronco para el balance y funciones en sentado. MOVILIZACION DE LA ESPINA LUMBAR ANTERIOR VISTA POSTERIOR - La mano del terapista estd apuntando con la palma de la mano sobre os miisculos erec-tores de la espina en el érea lumbar. La mufieca estd derecha y el codo deberd perma-necer ligeramente doblado haciendo fuer-za con el antebrazo contra el muslo. El paciente es facilitado con una presién hacia adelante y hacia arriba aunque siempre con el rango disponible y enton-ces la presién se ejerce gradualmente ms para mover la espina lumbar ante-rior. El codo deber permanecer doblado para mantener una presion, hacia arriba. antebrazo del terapista se coloca a través del pecho alto (por debajo de las claviculas en contacto con el estemén més que con los hombros. Este brazo estabiliza el tronco alto para mantener los hombros sobre la pelvis a medida que la espina lumbar se mueve hacia la extensién.IMPLICACIONES CLINICAS PARA LA MOVILIZACION POSTERIOR DE LA ESPINA LUMBAR Pocos pacientes necesitan esto, ya que la mayoria compensan con flexién posterior para substituir a la pérdida de rango lumbar, pero ocasionalmente se necesita esta movilizaci6n para permitir al paciente alcanzar sus pies y amarrarse los zapatos 0 ponerse los calcetines; en especial si el paciente tiene movilidad limitada en la cadera MOVILIZACION POSTERIOR DE LA ESPINA LUMBAR POSICION DEL TERAPISTA- El o la terapista se arrodilla detrés del paciente y coloca su cabeza en el «rea baja tordcica para estabilizar el tronco superior. Sus rodillas no deberdn estar muy cerca del paciente. Las manos son colocadas con Ia eminencia tenar sobre la cresta ilfaca y los dedos apuntando hacia abajo y adelante. Los codos estan doblados y alineados con las manos y hombros. El terapista facilita la inclinacién poste- rior con los dedos sobre los abdominales y entonces rueda la cresta iliaca atrés y hacia abajo con sus brazos. La terapista no debe desplazar su cuerpo hacia atrés. Se puede obtener mas fuerza “colgando” el peso de la parte superior del cuerpo sobre los brazos. eaqananananananananananananananAnANAnAnAnTTTIMPLICACIONES CL{NICAS PARA LA MOVILIZACION DEL CAMBIO LATERAL LUMBAR Es muy comin encontrar falta de movilidad lateral en la espina lumbar y con frecuencia ¢s asimétrica. Los pacientes compensan inclindndose con el tronco alto, lo que compromete a las reacciones de balance y a los ajustes posturales necesarios en la funci6n en sentado, Al aumentar el rango y el control el paciente tendré la habilidad para deslizarse hacia adelante, alternando las caderas y tendré un mayor rango de aleance ademas de tener en general mejor control de tronco. Los pacientes que tienen debilidad en un lado del tronco, pueden estar tiesos de! otro lado, lo que a su vez. limita su habilidad para desplazarse con control hacia el lado mejor. Es esencial valorar ambos lados del tronco MOVILIZACION DEL DESPLAZAMIENTO LUMBAR LATERAL VISTA ANTERIOR- El terapista permanece de cara a la superficie del asiento del paciente con el lado de su pierna exterior paralela al lado de la del paciente. El pie mas cercano esta apuntando hacia el paciente. La mano cercana del terapista est4 colocada en el lado alejado del tronco (brazo cruzado diagonalmente sobre la parte superior del pecho pero sin hacer contacto). El drea de los dedos esta apuntando hacia abajo con el dedo meflique sobre los abdomi-nales, la eminencia tenar horizontal sobre las costillas laterales y el resto de los de- dos sobre la superficie posterolateral del érea baja tordcica. Esta posicién de la mano propicia la habilidad de facilitar la extensién lumbar y evita que las costillas se muevan lateralmente.MOVILIZACION LUMBAR EN DESPLAZAMIENTO LATERAL. VISTA POSTERIOR- Los pulpejos de los dedos se mantienen juntos y apuntando abajo hacia el lado de la cadera opuesta colocados alo largo del aspecto lateral de los misculos paravertebrales y entre la pelvis y las costillas. El dedo pulgar est4 horizontal sobre el area de la baja escapula y el antebrazo descansando sobre el muslo del terapista. El terapista facilita el cambio lateral del peso con una presién media y hacia arriba y con el muslo gradiia una mayor presién y aiiade estiramiento. A esto sigue entonces un cambio de peso ligeramente lateral de am- bos, terapista y paciente, para conse-guir un poco més de estiramiento. VISTA POSTERIOR (método alterno)- El terapista debe flexionar mas su cuerpo a fin de colocar la orilla cubital de la mano a lo largo del aspecto lateral de los misculos paravertebrales entre la pelvis y las costillas. El codo est4 a nivel con la mano asi que el muslo est colocado contra el aspecto posterior del htimero. El cambio de peso lateral es facilitado primero y después el muslo gradiia la presién para lograr un estiramiento. También puede agregarse un desplazamiento de peso del terapista y paciente, para asf lograr mayor estiramiento. CVV Li LiL LL LLL> IMPLICACIONES CLiNICAS PARA LA MOVILIZACION 2 DELAREA TORACICA > EXTENSION TORACICA- La jifosis tordécica es muy comiin en adultos mayores y esto puede comprometer la respiracién y la funcién del brazo. (Con el tronco superior flexionado Ja escpula esté colocada en una posicién més elevada y abductada, lo cual resulta en una estabilizacién préxima mas dificil y por lo tanto una funcién menos eficiente y més limitada del brazo.) Cualquier aumento en el rango de extensi6n tordcica puede ser muy benéfica a Ja funcién vital del paciente, pero esto debe hacerse con extremo cuidado ya que muchos pacientes de més de 40 afios tienen algdin grado de osteoporosis. > MOVILIZACION DEL AREA TORACICA > VISTA POSTERIOR - 1. La mano del > terapista esta colocada sobre los miisculos > paravertebrales en el extremo mas bajo de 2 larigidez de 1a curva torécica. Ahueca la > mano en tal forma que el contacto se hace > en los misculos con las eminencias tenares > chipotenares y los procesamientos espinales estén localizados entre aquellas dos superficies pero no estén siendo contactadas. Los dedos y el brazo estan apuntando rectos hacia abajo asf que el terapista puede necesitar arrodillarse sobre algo que le permita la altura suficiente.VISTA ANTERIOR- La mano del frente, la cual esta extendida, se coloca bajo las costillas y entonces se desliza hacia arriba para hacer contacto con el filo inferior de los cartilagos costales con los dedos pulgar e indice. (No contactar con el proceso jifoideo), Cuando la espina lumbar alcanza el punto neutral los abdominales son activados con los tres dedos medios para evitar la hiperextensién lumbar. En seguida las costillas son movidas hacia adelante y arriba (como ocurre en una profunda aspiraci6n) a medida que la espina tordcica es extendida. MOVILIZACION DEL AREA TORACICA 2. Una vez que la espina lumbar es extendida a neutral, una presi6n recta y hacia abajo es aplicada para extender a espina tordcica. Seguido a esto, se aplica una presién hacia adelante y hacia arriba con la mano del frente (ver la fotografia anterior). La mano del terapista permane-ce siempre bajo el vértice de la curva tordcica. El muslo del terapista no empuja hacia adelante sino que sélo estabiliza el brazo para que no se deslice hacia abajo. lo BIT VAAAAVVVAVAVAVAVVAVVAAAVLDAL ALLL TATA 14IMPLICACIONES CLINICAS PARA ELESTIRAMIENTO PECTORAL ESTIRAMIENTO PECTORAL - Algunas veces los miisculos pectorales son demasiado tirantes Jo cual jala a los hombros hacia adelante y pone a la escépula en abducci6n. Esto frecuentemente acompafia a la jifoides tordcica pero puede ocurrir separadamente, asf que uno debe decidir si es necesario trabajar en un aspecto en ambos. Con menos tirantez muscular pectoral, el paciente puede posicionar la escépula en una posicién més estable para una mejor funcién del brazo. El paciente necesitaré aprender c6mo estabilizar en la nueva posicién para, en esta forma, ser mas eficiente. También, con mejor extensién del tronco y posicisn escapular, 1a cabeza puede alinearse mejor por s{ misma sobre la espina en vez de estar en una posicion més hacia adelante. Esto permite mejorar la respiracién y - ESTIRAMIENTO PECTORAL El terapista se arrodilla detrés del paciente con sus rodillas al lado de la pelvis del paciente. Coloca una toalla o sdbana enrollada en la parte mas baja del area tordcica del paciente, de tal forma que cuando el terapista extiende sus caderas facilita al paciente entrar en extensiGn, El terapista debe traer al paciente dentro de una extensién neutral tinicamente. Las manos del terapista estén abiertas con los dos primeros dedos a lo largo de las claviculas, los pulgares sobre el hombro y los dedos medio y anular sobre las costillas superiores para ser capaz. de facilitar los abdominales tanto como sea necesario. Los codos del terapista estén dirigidos anteriormente (je: rotacién medial de los hombros) tanto como sea posible. Después de que el bajo tronco es extendido, el terapista facilita los abdominales y entonces coloca sus brazos en abduccién para ensanchar las claviculas y por lo tanto estirar los musculos pectorales y extender el area tordcica. El terapista no debe inclinarse hacia adelante ya que la cabeza del paciente debe tener libertad de moverse hacia atrés cuando el area tordcica se extiende,MOVILIZACION DE LA ESCAPULA La valoracién de la posicién y alineamiento de ambas escépulas en relacién con la espina es muy importante. La escépula trabaja muy estrechamente con el tronco, asi que el terapista debe conocer el alineamiento apropiado y cémo la esedpula se mueve cuando el tronco también se mueve en una variedad de direcciones. Esta valoracién es esencial para determinar la direccién 0 direcciones en las cuales va a movilizarse y el grado de tirantez, Ocasionalmente la escépula necesita movilizarse en todas direcciones pero generalmente ocurre en dos tinicamente. El terapista determina la tirantez al valorar primero la posici6n de la escdpula en el tronco y después moviéndola. Uno debe movilizar nicamente cuando la escapula no se mueve facilmente. Una vez que se ha logrado alguna movilizacién en cualquier direccién, es til ganar rango adicional mediante la combinaci6n el estiramiento pasivo con el movimiento apropiado del tronco (flexi6n, extensién cambio lateral de la carga de peso o rotaci6n) lo cual el paciente hace activamente mientras el terapista “sostiene” o mueve la escépula. Una vez que la movilidad ha sido lograda, el terapista debe trabajar para aleanzar la estabilidad escapular a través de una gran cantidad de actividad de carga de peso con el brazo en diferentes posiciones alrededor del cuerpo. Todos los pacientes con debilidad en la extremidad superior préxima, tienden a elevar la escdpula durante la funcién del brazo. Esto pronto Hegard a ser un habito y por lo tanto debe ser detenido por el terapista deseoso de ayudar al paciente a alcanzar la mejor funcién posible del brazo y la mano. TV AVINANAVAVAVATVAVVATATAT UT TTT La A AIMPLICACIONES CLIiNICAS PARA LA MOVILIZACION ESCAPULAR EN ABDUCCION Abduccién Escapular - Generalmente estos son pacientes con varios aflos después del dafio, quienes presentan tirantez en los abductores escapulares y esto con frecuencia se debe a tono alto. Estos pacientes pueden requerir de movilizacién en abduccién para lograr la movilidad necesaria a una abduccién activa y rotacién hacia arriba para alcanzar, MOVILIZACIONES ESCAPULARES El terapista se sienta al lado del paciente con su piemna doblada alrededor de la parte baja de la espalda del paciente para que asf pueda facilitar la extensién y el cambio lateral de peso hacia el terapista. Antes de cada movilizacién el tronco deberd ser traido a una extensién neutral MOVILIZAR LA ESCAPULA EN ABDUCCION VISTA ANTERIOR- La mano esti colocada con la eminencia tenar en la superficie poste- rior céncava de la clavi-cula y los pulpejos de los dedos en la parte superior del esternén 0 proximos a el. Permanezca fuera de los misculos pectorales. Esta mano estabiliza la caja tordcica mientras la mano de atrés mue- ve la escépula.MOVILIZACION DE LA ESCAPULA EN ABDUCCION VISTA POSTERIOR- La mano esté horizontal con los dedos extendidos. Al principio el contacto es hecho por las articulaciones PIF sobre el aspecto dorsal del extremo vertebral. Se hace una ligera presién sobre la caja tordcica (para aproximar la escapula) y entonces la escépula es movida con lentitud lateralmente, Una ligera elevacién pélvica en el lado ‘puesto (en este caso el lado derecho) al fin del movimiento lateral, logrard més abduccién. IMPLICACIONES CLINICAS PARA LA MOVILIZACION ESCAPULAR ~ EN ADUCCION Abduccién Escapular - La mayoria de los pacientes tienden a tener una escépula que estd ya en abduccién (con frecuencia al fin del rango) debido a postura de flexi6n del tronco y también al peso el brazo tirando de la envoltura muscular del hombro. Los terapistas pueden también ensefiar al paciente a traer el brazo a través del cuerpo para protegerlo, lo cual tiende a jalar la escpula hacia adelante en abduccién. Asi, los pacientes pueden llegar a ser tensos anteriormente y pueden también necesitar de movilizacién a la abduccién. La jifosis tordcica puede también contribuir a esta tirantez, Una escépula que no puede abductar limitaré al brazo a moverse en extensién y alcanzar detras del cuerpo con rotacién del tronco. Esto también compromete la capacidad de la escapula para estabilizar de cerca, lo cual puede interferir con toda la funcién del brazo. 4 AO) BA Bh- MOVILIZACION DE LA ESCAPULA EN ABDUCCION 2 AVISTA ANTERO-LATERAL- La mano 2 del frente es colocada alrededor del htimero 2 superior opuesto con el pulgar ligeramente 2 sobre el hombro. El brazo cruzando el esternén superior para esta-bilizar la caja torécica y ser capaz de mantener la facilitacién abdominal, con una ligera presién hacia abajo. Una ligera presién con- tra la rotacién puede ser re-querida para mantener los hombros ali-neados sobre la pelvis. > VISTA POSTERIOR- E! pulgar y la eminencia tenar son colocados al lado del extremo > axilar de la escdpula de manera que los dedos apunten diagonalmente a través de la > — escipula. Una presién hacia adentro es aplicada sobre la frontera vertebral para hacer > — més accesible la orilla axilar. En seguida, el pulgar y la eminencia tenar mueven la > escdpula hacia atrés y medialmente alrededor de las costillas hacia la espina. 15IMPLICACIONES CLINICAS PARA LA MOVILIZACION ESCAPULAR EN ELEVACION Elevacién Escapular - Un paciente puede llegar a estar tieso en los depresores escapulares si, el 0 ella, estén habitualmente colapsados en este lado. El terapista debe valorar minuciosamente para determinar si hay una tirantez real ya que esta es mucho menos comtin. La tirantez en los rotadores hacia abajo (latissimus dorsi y trapezius més bajos principalmente) podria también contribuir a esta situacién. ~ MOVILIZACION ESCAPULAR EN ELEVACION VISTA ANTERO-LATERAL - Los pulpe-jos de los dedos estan colocados sobre el esternén superior para estabilizar el tron-co superior. La eminencia tenar se coloca en la superficie céncava posterior de la clavicula, La eminencia tenar puede ayu- dar a la elevacién de la clavicula a medi- da que la escapula.es elevada con la mano posterior. Todas las presiones en Ia superficie anterior del tronco debersn ser ligeras. Vista Posterior - La mano es ahuecada en tal forma que el dngulo inferior de la escdpula se acomoda en la palma de la mano y hay un ligero contacto con los dedos. Se aplica una ligera presién hacia dentro (para aproximar la escépula) y en-tonces la escapula es elevada mediante una presién de abajo hacia arriba y alre-dedor del éngulo inferior, 16 TUVALA)