ESTADOS DE LA

CONCIENCIA
 Estado Mental
• El estado mental evalúa el estado de alerta del paciente, su
orientación capacidad cognoscitiva y efectos.
• Observar:
• Aspecto físico
• Comportamiento
• Respuesta a preguntas
Aspecto Físico y Conducta
 Capacidades Cognoscitivas
• Mini-Mental State Examination (MMSE)
• Es una técnica de proyección que evalúa el estado cognitivo del
sujeto.
• Confirmar y cuantificar el estado mental de una persona.
• El puntaje total es de 30 puntos. Y se puntúa con 1 punto por
cada respuesta correcta.
• Efectúa en 5-10 min
Distribución:
• 10 puntos por orientación

• 5 puntos por ítems de atención

• 8 puntos por ítems de lenguaje

• 1 punto por el ítem de viso-construcción

Es necesario realizar el test en un ambiente

confortable, sin ruidos ni interrupciones, se
registra Nombre y apellido, edad y año de
estudio.
Mini-Mental State Examination
(MMSE)
Mini-Mental State Examination
(MMSE)
Orientación
Temporal
Orientación Espacial
 Fijación – Recuerdo
Inmediato
• Médico nombra 3 palabras

• Pide al paciente que las repita

 Atención - Cálculo
• Pedir que realice restas. Detener la prueba tras 5
sustracciones.
• Paciente no puede realizar esta prueba, pídale que deletree
la palabra MUNDO al revés
 Recuerdo Diferido
• Peguntar las palabras mencionadas anteriormente
Lenguaje
Lenguaje
Estabilidad
Emocional
Capacidades de Conversación y
Lenguaje
 Diferenciación de los tipos de
afasia
Características Afasia de Broca Afasia de Wernicke Afasia global

Puede escuchar
Ausente o
palabras pero no
Compresión de reducida al propio
Regular a buena puede relacionarlas
la palabra nombre de la
con experiencias
persona
anteriores
No puede
expresarse Fluyente, habla sin Ausente o
Habla utilizando el esfuerzo; palabras reducida a solo
espontánea lenguaje; pocas deformadas, algunas palabras
palabras; esfuerzo incomprensibles y sonidos
laborioso
Compresión de Gravemente
Intacta Deteriorada
la Lectura deteriorada
Gravemente
Escritura Deteriorada Deteriorada
deteriorada
 Niveles de Conciencia
Grado de Consciencia (vigilia): Técnicas y respuesta del paciente.

Grado Técnica

ALERTA Hable con el paciente con un tono normal

de voz. Un paciente alerta abre los ojos,
mira al interlocutor y responde de forma
plena y adecuada a los estímulos (vigilia
intacta).
LETARGO Hable al paciente en voz alta. Llame al
paciente por su nombre o pregúntele, por
ejemplo: ¿Cómo se llama usted?
OBNUBILACIÓN Sacuda con suavidad al paciente como si
fuera a despertar a una persona.

ESTUPOR Aplique un estimulo doloroso. Por

ejemplo, pellizque un tendón, friccione el
esternón.
COMA Aplique estímulos dolorosos repetidos.
Niveles de Conciencia
Niveles de
Conciencia
Niveles de
Conciencia
Niveles de
Conciencia
 Escala de coma Glasgow
(GCS)
• Proporcionar un método simple y fiable de registro y
monitorización del nivel de conciencia en pacientes con
traumatismo craneoencefálico.

• Utilizada en traumatismos craneoencefálicos y se ha

aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus, hemorragia
intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea) y comas
de etiología no traumática.
 COM
A
• Estado severo de pérdida de la conciencia.

• Aunque son muchas las causas del coma, la mayoría se

puede clasificar como estructural o metabólica. Los
signos varían mucho en cada caso; las manifestaciones
enumeradas constituyen normas generales mas que
criterios diagnósticos rigurosos.
 Coma metabólico y
Toxicometabólico estructural
Estructural

Fisiopatología Los centros de vigilia están
intoxicados o no tienen los sustratos
críticos.
Manifestaciones Clínicas
Una lesión destruye o comprime las
zonas de vigilia del tronco encefálico,
bien directamente o como consecuencia
de una lesión expansiva mas remota.

Patrón Si es regular, puede ser normal o Irregular, sobre todo la respiración de

respiratorio existir hiperventilación. Si es Cheyne-Stokes o ataxia.
irregular suele ser de Cheyne-Stokes
Tamaño y Isocóricas y reactivas a la luz, pupilas Anisocóricas y arreactivas a la luz
respuesta en alfiler debido a intoxicaciones por (fijas). Posición media fija: denota
pupilares opiáceos o colinérgicos. compresión mesencefálica. Dilatadas y
fijas: indican una compresión del NC III
por herniación.
Grado de Cambia después de que lo hagan las Cambian antes de que lo hagan las
conciencia pupilas. pupilas.
RESPIRACION: Observe la frecuencia, el ritmo y el patrón de las
respiraciones, son frecuentes las alteraciones respiratorias en el
coma, ya que las estructurales neurales que regulan la
respiración se sitúan en la corteza y en el tronco encefálico
coincidiendo con las que regulan la consciencia.

PUPILAS: Observe el tamaño y la igualdad de las pupilas y

compruebe su reacción a la luz. La presencia o la ausencia de
respuesta fotomotora es uno de los signos mas importantes que
separa las causas estructurales de las metabólicas. COMA
METABOLICO SUELEN MANTENERSE INTACTAS LA
RESPUESTA FOTOMOTORA.
 Pupilas del paciente comatoso:

PUPILAS PEQUEÑAS: (1-2.5 mm) Indica daño de las vías

simpáticas del hipotálamo o encefalopatía metabólica . Reflejo
fotomotor suele ser normal.
PUPILAS EN ALFILER: (< 1mm) revelan una hemorragia
protuberancial o los efectos de la morfina, la heroína u otros
narcóticos. Reflejo fotomotor se aprecia con una lupa.
PUPILAS FIJAS EN POSICIÓN INTERMEDIA:
Estas pupilas están ligeramente dilatadas (4-6mm) y
con una respuesta fotomotora fija denotan un daño
estructural del mesencéfalo.
PUPILAS GRANDES:
Puede deberse a una anorexia grave y a efectos
simpaticomiméticos, como los que se ven después de una
parada cardiaca. También aparece en pacientes que utilizaron
atropina, fenotiazinas o antidepresivos tricíclicos.
PUPILA MIDRIÁTICA UNILATERAL:
Una pupila fija y dilatada previene frente a la
herniación del lóbulo temporal, que causa una
compresión del nervio oculomotor y del mesencéfalo.
 MOVIMIENTOS OCULARES: Observe la posición de los ojos y
de los parpados en reposo. Verifique la desviación horizontal
de los ojos a un lado (preferencia de la mirada). Si están
intactas las vías oculomotoras, los ojos miran de frente.

❖ Reflejo Oculocefálico:
Ayuda a examinar la
función del tronco
encefálico de un paciente
comatoso.

❖ Técnica: Mantenga abiertos

los parpados superiores
para que pueda ver los
ojos, gire la cabeza deprisa,
primero a un lado y luego
al otro. (Previamente
cerciórese que el paciente
no tiene lesión del cuello).
Cuando se gira la cabeza a
un paciente comatoso con
el tronco encefálico
intacto, los ojos se mueven
hacia el lado contrario.
❖ Reflejo Oculovestibular: Si el reflejo oculocefálico
desaparece y desea explorar mejor la función del tronco
cerebral, examine este reflejo.

❖ Técnica: Eleve la cabecera del paciente unos 30° para

ejecutar con exactitud la prueba. Coloque una bacinilla bajo
la oreja para recoger el agua que rebose.
❖ Inyecte agua helada con una jeringa grande a través de un
pequeño catéter colocado (sin tapar el conducto auditivo).
❖ Vigile la desviación de los ojos en el plano horizontal (a
veces es necesario administrar hasta 120 ml. Para inducir
respuesta).
❖ Los ojos de un paciente comatoso con el troco cerebral
intacto se desvían hacia el oído irrigado.
❖ Repita la prueba en el lado contrario y aguarde de 3 a 5 min.
Para desparecer respuesta inicial.
POSTURA Y TONO MUSCULAR: Observe al paciente si no ve ningún
movimiento espontaneo, quizá necesite de un estimulo doloroso.
Clasificación de la respuesta:

1. NORMAL: Evitación, el paciente expulsa el estimulo o se aleja de el.

2. ESTEREOTIPADO: El estimulo produce respuestas posturales
anormales del tronco y de las extremidades.
3. PARALISIS FLACIDA O AUSENCIA DE RESPUESTA.

Examine el tono muscular, sujetando

cada antebrazo cerca de la muñeca y
levantándolo hasta una posición
vertical. Observe la posición de la
mano, que suele mostrar una ligera
flexión de la muñeca.
La hemiplejia por un accidente
cerebrovascular repentino suele
cursar con flacidez inicial. La
mano paralizada cae hasta
formar un ángulo recto con la
muñeca.
Sujete la rodilla del paciente en flexión. Luego extienda una pierna cada vez y
déjala caer. Compare la velocidad con la que baja cada pierna.

Flexione las dos piernas de modo que los talones descansen sobre la cama y
luego suéltelas. La pierna normal retorna mas lentamente a la posición
extendida original.
 Posturas anómalas del paciente comatoso

RIGIDEZ DE DESCORTICACIÓN (respuesta flexora anómala):

Brazos están flexionados a los lados con flexión de los codos, las
muñecas y los dedos. Los miembros inferiores están extendidos
y en rotación interna. Los pies muestran una flexión plantar.
LESION DESTRUCTIVA DE LOS TRACTOS
CONTICOESPINALES DENTRO O MUY CRCA DE LOS
HEMISFERIOS CEREBRALES.
HEMIPLEJÍA (temprana):
Lesión cerebral unilateral y repentina que daña el tracto
cortico espinal, puede producir una hemiplejia que cursa
inicialmente con flacidez. Miembros superiores e inferiores se
encuentran flácidos, caen de golpe y sin tono cuando se levantan
y dejan caer sobre la cama. Miembro inferior puede encontrarse
en rotación externa. Los dos ojos se alejan del lado paralizado.
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN (respuesta extensora
anómala):
Los maxilares están cerrados y el cuello extendido. Los
miembros superiores se encuentran próximos y con rigidez
de extensión de los codos. Pronación de los antebrazos y
flexión de las muñecas y de los dedos. Existe rigidez en las
rodillas en extensión con los pies en flexión plantar.
LESIONES DEL DIENCEFALO, MESENCEFALO O PUENTE.
 Escala de coma Glasgow
(GCS)
Abertura de Ojos
Respuesta Puntuación
Espontánea 4
Estímulos verbales 3
Estímulo doloroso 2
Ninguna 1
 Escala de coma Glasgow
(GCS)
Respuesta Verbal
Respuesta Puntuación
Orientada y
5
conversando
Confusa 4
Palabras inadecuadas 3
Incoherente 2
Ninguna 1
 Escala de coma Glasgow
(GCS)
Respuesta Motora
Respuesta Puntuación
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Estimulo Doloroso

Reacciona al dolor retirándose 4

Flexión ante el dolor (decorticación) 3
Extensión ante el dolor
(descerebración)
2
Ninguna 1
 Escala de coma Glasgow
(GCS)
• De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se
les clasifica como:
• TEC Leve: 15-13
• TEC Moderado: 12-8
• TEC Severo: ≤8 (de mal pronóstico, requiere: Intubación y
reanimación inmediata).
 Escala de Repercusión de Glasgow
• Escala evolutiva del coma o del traumatismo
craneoencefálico. Esta es la mas utilizada por su sencillez.
• Divide el estado del paciente en cuatro estados y el
fallecimiento. Cada grado esta marcado por un grado de
integración social y laboral distinto.
 Puntuación de Pittsburgh para
valoración del Tronco Cerebral
(PPTC)
Reflejos Ausente Presente
Reflejo de la tos o nauseoso 1 2
Reflejo palpebral (un lado) 1 2
Reflejo corneal (un lado) 1 2
Oculocefálicos u oculogiros 1 2
Reflejos fotomotor derecho 1 2
Reflejo fotomotor izquierdo 1 2
 Puntuación de Pittsburgh para
valoración del Tronco Cerebral
(PPTC)
• PPTC = Suma de todos los reflejos (mejor 15 y peor 6).

• Puntuación Combinada = PPTC + GSC (mejor 30 y

peor 9).
• Tiene como objeto completar la escala de Glasgow
para el coma en las lesiones no traumáticas.
Comprende una evaluación de los reflejos del tronco
cerebral.