(Lugar y fecha donde se emite la carta)

(Nombre del padre que autoriza, de ambos padres o de su tutor legal),

padre (o tutor) del menor (Nombre del menor que hará el viaje), quien cuenta
con pasaporte número (indicar el número de pasaporte), manifestamos nuestra
autorización para que realice viaje a (indicar el destino del viaje), en (indicar el
tipo de transporte, número de autobús, número de vuelo o nombre del barco
y la compañía a la que pertenece) el día (indicar fecha y hora de salida); En
compañía de (indicar la persona que acompañará al menor; en caso de que
viaje solo, se omitirá esta parte).

(Nombre del padre o tutor que Extiende la autorización)

(Escribir la dirección de su domicilio)

(En caso de firmar ambos padres,

indicar nombre)
(Escribir la dirección del otro padre En
caso de que sea la misma, poner los
nombres juntos y una sola dirección)

Medios de contacto:

Correo electrónico: (indicar dirección de correo electrónico)

Teléfono fijo: (Indicar número telefónico fijo)
Teléfono celular: (Indicar número de teléfono celular)