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WJGS Revista mundial

Gastrointestinal
Cirugía
de

Envíe un manuscrito: https://www.f6publishing.com Cirugía gastrointestinal mundial J 27 de febrero de 2019; 11 (2): 62-84

DOI: 10.4240 / wjgs.v11.i2.62 ISSN 1948-9366 (en línea)

MINIREVIEWS

Colecistectomía laparoscópica segura: adopción de la cultura universal de seguridad en la

colecistectomía

Vishal Gupta, Gaurav Jain

Número ORCID: Vishal Gupta Vishal Gupta, Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Shatabdi Hospital Phase 1, King George's Medical
( 0000-0003-3574-1805 ); Gaurav Jain University, Lucknow 226003, Uttar Pradesh, India
( 0000-0001-7064-3763 ).
Gaurav Jain, Trasplante y cirugía HPB, Iowa Clinic-Iowa Methodist Hospital, Des Moines, IA 50309,
Contribuciones de autor: Gupta V Estados Unidos
revisó la literatura,
conceptualizado, redactado y Autor correspondiente: Vishal Gupta, MBBS, MS, MCh, Profesor, Cirujano, Departamento de Gastroenterología
revisó críticamente el manuscrito y Quirúrgica, Shatabdi Hospital Phase 1, King George's Medical University, King George's Medical University, Lucknow
generó cifras; Jain G contribuyó con 226003, Uttar Pradesh, India.
cifras y redactó y revisó críticamente el
vggis@yahoo.co.in
Teléfono: + 91-885-3100915
manuscrito.
Fax: + 91-522-2256116
Declaracion de conflicto de interes:
No existe ningún conflicto de intereses asociado
con ninguno de los autores que contribuyeron con
sus esfuerzos en este manuscrito. Resumen
La incidencia de lesión biliar después de la colecistectomía laparoscópica (CL) ha mostrado una tendencia a la

Acceso abierto: Este artículo es un baja, aunque todavía puede ser el doble que con la colecistectomía abierta. La lesión biliar o vasculobiliar mayor
artículo de acceso abierto que fue se asocia con una morbilidad significativa. Dado que la prevención es la mejor estrategia, el concepto de una
seleccionado por un editor interno y cultura de colecistectomía segura se ha introducido recientemente para educar a los cirujanos y darles a conocer
revisado por pares externos. Se distribuye los principios básicos de la realización segura de la CL. Varios aspectos de la colecistectomía segura incluyen: (1)
de acuerdo con Creative Commons
conocimiento profundo de la anatomía relevante, varios puntos de referencia anatómicos y variaciones
Attribution Non
anatómicas; (2) comprensión de los mecanismos implicados en la lesión biliar / vascular, siendo el más

Licencia comercial (CC BY-NC 4.0), que permite importante la lesión por identificación errónea; (3) identificación de varios predictores preoperatorios e
a otros distribuir, remezclar, adaptar, desarrollar intraoperatorios de colecistectomía difícil; (4) retracción adecuada de la vesícula biliar; (5) uso seguro de varios
este trabajo sin fines comerciales y licenciar sus dispositivos energéticos; (6) comprender la visión crítica de la seguridad, incluida su visión doble y la
trabajos derivados en diferentes términos,
documentación; (7) conocimiento de varias trampas de error ( p.ej, primera técnica del fondo de ojo); (8) uso de
siempre que el trabajo original se cite
varias estrategias de rescate ( p.ej, colecistectomía subtotal) en casos de vesícula biliar difícil; (9) uso de técnicas
correctamente y el uso no sea comercial.
comercial. Ver: de imagen intraoperatorias ( p.ej, colangiograma intraoperatorio) para determinar la anatomía correcta; y (10)
comprender el concepto de tiempo muerto. Los cirujanos deben familiarizarse con estos aspectos de esta cultura
http://creativecommons.org/licen de seguridad en la colecistectomía en un intento por reducir la incidencia de lesión biliar / vascular durante la CL.
ses / by-nc / 4.0 /

Fuente del manuscrito: Invitado


manuscrito

Recibió: 12 de noviembre de 2018


Comenzó la revisión por pares: 14 de noviembre
2018
Palabras clave: Fuga de bilis; Lesión del conducto biliar; Colecistectomía; Colelitiasis; Colecistitis
Primera decisión: 29 de noviembre de 2018
Revisado: 6 de enero de 2019
Aceptado: 23 de enero de 2019 © El autor (es) 2019. Publicado por Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.

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Gupta V et al. Colecistectomía laparoscópica segura

Artículo en prensa: 23 de enero de 2019 Consejo básico: La colecistectomía laparoscópica (CL) se asocia con un mayor riesgo de lesión biliar. Esta complicación está
Publicado en línea: 27 de febrero asociada con una morbilidad prolongada, una disminución de la supervivencia general y la posibilidad de litigios. La prevención
2019
sigue siendo la mejor estrategia. Con el conocimiento de los mecanismos subyacentes relacionados con esta complicación, se
han descrito varias estrategias preventivas. Además de la capacitación adecuada y el uso de equipos óptimos, comprender la
anatomía relevante, identificar los factores que predicen un procedimiento difícil, ejecutar la técnica quirúrgica correcta, usar la
visión crítica de la seguridad, el uso juicioso de las fuentes de energía, comprender las reglas de detención, las técnicas de
tiempo muerto y rescate. y la documentación adecuada son principios básicos de una LC segura.

Citación: Gupta V, Jain G. Colecistectomía laparoscópica segura: adopción de la cultura universal de seguridad en la
colecistectomía. Cirugía gastrointestinal mundial J 2019; 11 (2): 62-84
URL: https://www.wjgnet.com/1948-9366/full/v11/i2/62.htm
DOI: https://dx.doi.org/10.4240/wjgs.v11.i2.62

INTRODUCCIÓN
Una colecistectomía segura es aquella que es "segura tanto para el paciente (sin lesión del conducto biliar / víscera
hueca / lesión vascular) como para el cirujano (sin margen de litigio o mínimo)" [ 1 ]. La colecistectomía laparoscópica
(CL) es uno de los procedimientos quirúrgicos generales más comúnmente realizados en todo el mundo. Se asocia
con una tasa general de complicaciones de aproximadamente el diez por ciento con un mayor riesgo de lesión biliar
(0,1% -1,5%) [ 2 - 4 ] en comparación con el enfoque abierto (0,1% -0,2%) [ 2 , 5 ]. Esta complicación, si se mantiene,
contrarresta en gran medida el beneficio del abordaje mínimamente invasivo. Los datos recientes sugieren una
tendencia a la baja en la tasa de lesión del conducto biliar (BDI) (0.32% -0.52%) sin ningún cambio significativo en la
morbilidad o mortalidad después de LC [ 5 ].

Sin embargo, es importante reconocer el hecho de que la mayoría de estas lesiones se pueden prevenir,
especialmente si se sigue un protocolo técnico estructurado y seguro.
Dada la morbilidad inmediata, la mayor mortalidad, la disminución de la calidad de vida y la disminución de la
supervivencia a largo plazo asociadas con la BDI o la lesión vasculobiliar (IBC), así como sus implicaciones
médico-legales [ 6 - 10 ], No se puede subestimar la importancia de un funcionamiento seguro de la LC. A medida que la
comprensión de los mecanismos implicados en BDI / VBI durante la CL ha evolucionado [ 11 - 13 ], Se ha propuesto un gran
número de estrategias para protegerse contra BDI / VBI [ 14 - 18 ]. La presente revisión se centra en las estrategias más
eficaces con las que un cirujano debe estar familiarizado durante la CL. Los enfoques de puerto reducido o de puerto
único para LC no se tratan en esta revisión, ya que actualmente no son el estándar de atención [ 19 ].

FACTORES PREDISPOSITIVOS PARA POST COLECISTECTOMÍA BDI / LESIÓN


VASCULAR

Los factores que predisponen a BDI / VBI están relacionados con la anatomía, patología relacionada con la enfermedad,
identificación errónea estructural y técnicas inadecuadas [ 12 , 20 ]. El mecanismo más común de tales lesiones implica la
identificación errónea del conducto biliar común (CBD) o el conducto hepático común (CC) como el conducto cístico o la
identificación errónea de la arteria hepática como arteria cística [ dieciséis ].

EVITACIÓN DE LESIONES BILIARES / VASCULARES DURANTE LA CL

Los principios básicos para realizar una LC segura incluyen: (1) Conocimiento profundo de la anatomía quirúrgica
relevante; (2) Identificación de factores predictivos de colecistectomía difícil; (3) Comprensión y ejecución de la
técnica correcta que incluye: Exposición / visualización correcta del triángulo hepatocístico (HC) en preparación de
la disección; Uso prudente de las fuentes de energía; Lograr la visión crítica de la seguridad (CVS); Recordando
trampas de error; (4) Estrategias para manejar una situación difícil: reglas de parada; Segunda opinión / asistencia
quirúrgica; Uso de imágenes intraoperatorias para aclarar la anatomía; Procedimientos de rescate; y (5)
Documentación.

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Gupta V et al. Colecistectomía laparoscópica segura

ANATOMÍA QUIRÚRGICAMENTE RELEVANTE

Es fundamental tener un conocimiento profundo de la anatomía relevante ya que el procedimiento se realiza en un


área adyacente a muchas estructuras vitales (vena porta, arteria hepática y vías biliares extrahepáticas). Además, el
cirujano debe tener en cuenta las variaciones anatómicas comunes y la distorsión anatómica debida a procesos
patológicos ( p.ej, colecistitis aguda / crónica). La ejecución segura de LC requiere una comprensión clara de los
siguientes términos / puntos de referencia anatómicos.

Triángulo hepatoquístico
Esta es un área en la superficie inferior del hígado en el lado derecho del hilio hepático. Tiene CC en el lado medial,
conducto cístico caudalmente e hígado debajo de la superficie cranealmente ( Figura 1 ) [ 21 , 22 ]. Este triángulo contiene la
arteria cística, una porción variable de la arteria hepática derecha, el ganglio linfático quístico, los vasos linfáticos y una
cantidad variable de tejido conjuntivo fibro-graso [ 21 ].

Significación clínica: Ésta es el área objetivo para la disección durante la CL. Este triángulo es diferente del
triángulo de Calot donde la arteria cística forma un límite cefálico en lugar de la superficie del hígado [ 21 , 22 ] ( Figura 1 ).
En la literatura, estos términos se han utilizado indistintamente, pero en la presente revisión solo se ha utilizado el
término "triángulo HC" para mantener la uniformidad, ya que la disección real tiene lugar en este triángulo, no en el
triángulo de Calot [ 21 ]; El ganglio linfático quístico a menudo se encuentra superficial a la arteria cística y actúa como
un punto de referencia para localizar esta arteria [ 23 ]. La arteria debe dividirse en el lado derecho de este ganglio
linfático cerca de la vesícula biliar para evitar dañar la arteria hepática derecha. Este hito es bastante útil en casos
difíciles. Esta área puede verse afectada por el proceso inflamatorio durante la colecistitis aguda o crónica, y puede
aparecer gruesa, fibrótica o con cicatrices, lo que puede crear dificultad en la identificación anatómica y / o disección.

Placa quística
Esta es una lámina fibrosa ovoide plana ubicada en el lecho de la vesícula biliar [ 24 , 25 ]. Es parte del sistema de vaina / placa
del hígado [ 24 ]. Es continuo con la cápsula hepática del segmento 4 (medialmente) y el segmento 5 (lateralmente).
Postero-medialmente hacia el hilio hepático, se estrecha para convertirse en una estructura robusta parecida a un cordón
que se continúa con la vaina del pedículo portal derecho [ 24 ].

Significación clínica: Con la vesícula biliar in situ, la placa quística no es visible ya que está cubierta por la
vesícula biliar. Se expone como una estructura blanquecina / grisácea una vez que se diseca la vesícula biliar del
hígado ( Figura 2 ). Es importante exponer la parte inferior de la placa quística mientras se logra el CVS, como se
explica más adelante en este artículo. El CVS se considera incompleto sin esta exposición como un conducto
anómalo ( p.ej, conducto seccional posterior derecho) puede salir del hígado o una arteria hepática derecha anómala
puede entrar al hígado en esta área. Estas estructuras pueden tener riesgo de lesiones si no se identifican
correctamente. Mientras que el fundus y la mayor parte del cuerpo de la vesícula biliar permanecen muy adheridos a
la placa quística, una capa de tejido areolar suelto entre la pared de la vesícula biliar y la placa quística se engrosa
hacia el hilio [ 24 ] ( Figura 3A ). Es importante permanecer cerca de la pared de la vesícula biliar mientras se diseca del
hígado dejando atrás el tejido areolar que está adherido a la placa quística mientras se diseca el cuello de la
vesícula biliar y el conducto cístico. Es importante no romper la placa quística mientras se diseca la vesícula biliar
del hígado. Romper la placa quística durante este paso puede causar dos problemas. Primero, puede haber
sangrado molesto del parénquima hepático, especialmente si los afluentes terminales de la vena hepática media
(que se encuentran en esta ubicación) están lesionados. En segundo lugar, los conductos biliares subvesicales (que
discurren superficialmente cerca de la fosa de la vesícula biliar) pueden lesionarse y causar una fuga biliar
posoperatoria [ 26 ]. Es más probable que ocurra una ruptura de este tipo en la colecistitis crónica, donde la vesícula
biliar puede estar densamente adherida al hígado subyacente sin planos de disección distintos. En la colecistitis
crónica con una vesícula biliar pequeña y contraída, la longitud longitudinal de la placa quística desde el fondo hasta
su inserción con la vaina del pedículo portal derecho se acorta ( Figura 3B ). Sin apreciar este acortamiento
patológico, el cirujano puede entrar en la vaina del pedículo portal derecho poco después de la disección del fondo /
cuerpo de la vesícula biliar si se intenta la primera técnica del fondo. Esto puede causar lesiones en las estructuras
del pedículo portal derecho causando graves

IBC [ 27 ].

Surco de Rouviere
Este surco mide 2-5 cm de largo y está presente en la superficie inferior del lóbulo derecho del hígado, corriendo hacia
la derecha del hilio hepático [ 28 - 31 ] ( Figura 4 ). Es fácilmente visible en la mayoría (80%) de los casos en los que
permanece abierto (parcial o totalmente) y suele contener el pedículo portal derecho o sus ramas [ 28 - 30 ]. Durante la CL, se
ve mejor cuando la vesícula biliar

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Figura 1

Figura 1 Anatomía de los triángulos hepatocístico y de Calot. A: triángulo hepatocístico (contorno rojo); Triángulo de Calot (en azul); Estructuras anatómicas relevantes; B: antes de la disección; C: después de la disección.

CD: conducto cístico; CA: arteria quística; LN: ganglio linfático; HAP: arteria hepática propiamente dicha; CBD: conducto biliar común.

el cuello se retrae hacia la fisura umbilical ( Figura 5 ).

Significación clínica: El surco abierto visible actúa como un punto de referencia anatómico fijo durante la CL.
Indica de manera confiable el plano del CBD, por lo que ayuda a reorientar al cirujano en casos de dificultad. Toda la
disección durante la CL debe realizarse ventral y cefálicamente a la línea que une el techo de este surco y la base
del segmento 4 ( Línea R4U)
(Cifras 4 y 5 ) como se explica más adelante. Durante la disección posterior en el triángulo HC, la disección puede
iniciarse de forma segura dividiendo el peritoneo inmediatamente ventral y cefálica al surco [ 28 ] ( Figura 5 ).

Fisura umbilical
Se trata de una fisura entre la sección lateral izquierda (segmentos 2, 3) y la sección medial izquierda (segmento 4) donde se
encuentran el ligamento falciforme y el ligamento redondo.

Significación clínica: Esto también actúa como un punto de referencia anatómico fijo y ayuda al cirujano a
reorientarse en situaciones difíciles.

Segmento 4
Esta es la sección medial izquierda del hígado [ 32 ]. Durante la CL se identifica fácilmente por su ubicación entre
la fisura umbilical y la vesícula biliar ( Figura 4 ).

Significación clínica: La base del segmento 4 actúa como un punto de referencia fijo. Toda la disección en el
triángulo HC debe realizarse cefálicamente a la línea R4U (Figuras 4 y
5 ). La evaluación inicial del tamaño de este segmento es importante. Esto se puede hacer fácilmente observando la
distancia entre la fisura umbilical y la vesícula biliar. Ciertas afecciones congénitas como la hipoplasia del segmento 4 y
la vesícula biliar ectópica pueden necesitar una evaluación correcta antes de que comience la disección para evitar una
lesión inadvertida de la bilis.
conducto[ 33 , 34 ].

Variaciones anatómicas
Dado que el triángulo HC es el campo quirúrgico principal durante la CL, es importante conocer las variaciones anatómicas
clínicamente significativas que ocurren en esta área. Estas variaciones pueden plantear desafíos para el cirujano
desconocido con un potencial de BDI / VBI.

Anomalías vasculares: La arteria cística y la arteria hepática derecha (RHA) son dos vasos importantes de
preocupación durante la CL.
La arteria cística suele ser única (aproximadamente 79%), se origina en RHA y más comúnmente (81,5%)
atraviesa el triángulo HC para irrigar la vesícula biliar a través de

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Figura 2

Figura 2 La placa quística se visualiza después de que se diseca la vesícula biliar de su lecho hepático.

sus dos ramas - superficial y profunda [ 23 ]. Sin embargo, esta arteria puede tener variaciones en su origen, número
o curso. La más importante de estas variaciones incluye: (1) la arteria cística que pasa por delante del conducto
hepático / biliar común (17,9%); (2) un corto (<1
cm) arteria cística (9,5%); (3) arterias quísticas múltiples (8,9%); y (4) la arteria cística ubicada por debajo del
conducto cístico (4.9%) [ 23 ].

Importancia clínica: Si no se aprecia la presencia de una arteria cística corta durante la cirugía, la arteria
hepática derecha puede cortarse y dividirse de manera similar a la del BDI clásico. Mantener la disección de la
arteria cerca de la vesícula biliar en el lado derecho del ganglio linfático quístico (un punto de referencia fijo)
puede prevenir la lesión de la arteria hepática derecha. Cuando la arteria cística surge de la arteria
gastroduodenal o hepática izquierda, no pasa por el triángulo HC, por lo que no puede localizarse durante la
disección en este triángulo [ 23 ]. Cuando surge de la arteria gastroduodenal, la arteria cística pasa por debajo del
conducto cístico (arteria cística baja) [ 21 ].

Las variaciones anatómicas de RHA son comunes. Por lo general, pasa por detrás del CHD (87%) antes de entrar
en el triángulo HC [ 22 ]. Una arteria hepática derecha aberrante (reemplazada o accesoria) tampoco es infrecuente. Una
arteria hepática derecha reemplazada, después de pasar por detrás de la vena porta y el CBC, se ubica en el lado
derecho del conducto biliar y luego viaja cerca del conducto cístico y la vesícula biliar y se une al pedículo derecho en
lo alto del triángulo HC [ 21 , 23 ].

Importancia clínica: Durante la disección en el triángulo HC, una arteria hepática derecha reemplazada puede
aparecer como una arteria cística grande y podría lesionarse si no se identifica correctamente [ 23 ]. La arteria hepática
derecha puede seguir un curso tortuoso (giro de Caterpillar / joroba de Moynihan) dentro del triángulo HC, y puede
estar muy cerca de la vesícula biliar y el conducto cístico antes de emitir una arteria cística corta [ 21 ]. Nuevamente,
este curso aberrante hace que la arteria hepática derecha sea propensa a lesionarse durante la colecistectomía.

Anomalías de los conductos biliares


Las anomalías ductales importantes relevantes para la CL implican variaciones en el conducto cístico y el sistema ductal hepático
derecho [ 35 ].
El conducto cístico suele medir entre 2 y 4 cm de largo y entre 2 y 3 mm de ancho [ 21 , 36 ]. Puede estar ausente
congénitamente (muy raro) o muy largo (5 cm o más) [ 21 , 36 ]. Generalmente se une al CHD en ángulo (inserción angular, 75%)
pero su curso puede ser paralelo (20%) o espiral (5%) [ 21 , 24 , 35 ].
Suele entrar en la CC pero hay variaciones: puede entrar en el conducto hepático derecho (0,6% -2,3%), en el conducto
seccional derecho anómalo o en la CC bastante baja cerca de la ampolla ( Figura 6 ) [ 21 , 22 ]. Un conducto seccional derecho
anómalo, especialmente un conducto seccional posterior derecho, puede unirse al árbol biliar a un nivel más bajo de lo
habitual. En raras ocasiones, puede haber una duplicación del CDB [ 37 ].

Importancia clínica: La longitud y el curso del conducto cístico y su patrón de unión con la CC son variables ( Figura
6 ). Sin embargo, no es necesario delinear todo su curso y su unión con el CBD durante la CL, ya que no es
necesario y pondrá el conducto biliar en riesgo de lesión, especialmente en el caso de una inserción paralela
donde la parte del conducto cístico puede estar adherente a la CC debido a la inflamación ( Figura 6D ). Un
conducto cístico congénitamente ausente es una afección muy rara. Si el conducto cístico no es aparente durante
la colecistectomía, entonces es corto o puede ser borrado por el cálculo o el síndrome de Mirizzi está presente ( Figura
6E ). El cirujano debe tener cuidado al disecar en el triángulo HC en tal situación y es posible que deba recurrir a
una de las técnicas de rescate como se explica más adelante. Del mismo modo, si dos conductos císticos son
visibles,

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figura 3

Figura 3 Comprensión de los planos quirúrgicos durante la disección. R: Por lo general, en casos no complicados, el plano de disección permanece

cerca de la vesícula biliar que deja atrás la placa quística adherida al hígado; B: en la colecistitis crónica, con vesícula biliar pequeña y encogida, se

desarrolla fruncimiento del hígado (flecha roja curva) con acortamiento de la placa quística (flecha negra interrumpida). Con la pérdida del plano, el cirujano

tiende a romper la placa quística (flechas rojas) resultando en sangrado del hígado. Además, existe el riesgo de ingresar al pedículo portal derecho durante

el primer abordaje del fondo de ojo (flecha azul) si no se aprecia dicho peligro; C: signo de fruncimiento como se observó durante la colecistectomía abierta;

D: Se identificó una pequeña vesícula biliar con cicatrices contraídas (en un círculo blanco) después de separar el epiplón adherente y el colon. El duodeno

(Du) estaba densamente adherido a la vesícula biliar.

El cirujano debe tener mucho cuidado al etiquetar esto como conductos císticos dobles y dividir estas estructuras [ 24 ]. La
anatomía debe aclararse [ p.ej, con colangiografía intraoperatoria (COI)] ya que estos dos conductos pueden ser el
CBD y el CHD con un conducto cístico muy corto o borrado [ 24 ], lo que indica que la disección ha pasado por detrás del
conducto biliar en lugar de a través del triángulo HC. El diámetro del conducto cístico puede llegar a ser de 5 mm
debido al paso del cálculo, y en esta situación puede confundirse con el CBD. La imposibilidad de ocluir
completamente el conducto cístico con un clip mediano-grande debería hacer sospechar que se trata de CBD [ 38 ] y
esto debe aclararse (con una visualización adecuada de CVS y / o imágenes intraoperatorias) antes del recorte y la
división. Inserción baja anómala de un conducto seccional derecho (generalmente posterior), especialmente cuando el
conducto cístico se une a él ( Figura 6B ), pondrá este conducto seccional en riesgo de lesiones [ 22 , 35 ] si el cirujano no es
consciente de esta variación y no logra la CVS como se describe a continuación.

PREDICTORES DE COLECISTECTOMÍA DIFÍCIL


Una CL difícil (vesícula biliar difícil) crea un tiempo quirúrgico prolongado y una mayor probabilidad de conversión a
un procedimiento abierto. Se han evaluado varios parámetros para predecir tal dificultad [ 39 - 41 ]. Se ha encontrado
que el sexo masculino y la edad superior son predictores consistentes de un procedimiento difícil tanto en la
colecistitis aguda como en los casos electivos [ 39 , 40 ] ( tabla 1 ).

En los casos de colecistitis aguda, la gravedad de la inflamación en el triángulo HC y el área adyacente (como lo
indican los recuentos totales de leucocitos elevados y los niveles de proteína C reactiva) sigue siendo el motivo más
común de conversión [ 39 ].
En los casos de colecistitis crónica, la presencia de vesícula biliar de pared gruesa, la presencia del síndrome de Mirizzi, la
vesícula biliar pequeña contraída y un cálculo grande impactado en el cuello son predictores importantes de un procedimiento
difícil [ 39 , 40 ].
Un proceso inflamatorio agudo o crónico conduce a cambios locales dentro y alrededor de la vesícula biliar.
Puede provocar cicatrices en el triángulo HC, el campo quirúrgico principal.

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Figura 4

Figura 4 Hitos anatómicos B-SAFE y línea de seguridad R4U. Si el surco de Rouviere no está presente, entonces la línea imaginaria que pasa a través

de la base del segmento 4 desde la fisura umbilical puede extenderse hacia la derecha a través del ligamento hepatoduodenal para determinar la zona

segura de disección ( Figura 5 ).

de interés, hasta tal punto que puede ser difícil determinar la anatomía real e identificar con seguridad el
conducto cístico y la arteria cística.
Durante la cirugía, ciertos hallazgos intraoperatorios pueden predecir la dificultad operativa posterior. Estos
hallazgos intraoperatorios que se consideran altos en la puntuación de dificultad incluyen adherencias difusas
densas peri-vesiculares ( Figura 7 ), fibrosis / cicatrización parcial o difusa en el triángulo HC, cicatrización difusa
en el lecho de la vesícula biliar con una vesícula biliar pequeña sin luz encogida, sangrado fácil en la disección
alrededor de la vesícula biliar o en el triángulo HC, perforación de la vesícula biliar (perforación contenida o fístula
colecistoentérica ), Síndrome de Mirizzi y cambios necróticos en el triángulo HC / alrededor de la vesícula biliar [ 14 ].
Un sistema de puntuación completo, p.ej, La puntuación CLOC también puede ser útil en la práctica clínica para
predecir la conversión a colecistectomía abierta [ 41 ].

Como la mayoría de estos factores predictivos no son modificables, el cirujano debe revisar todos estos factores antes de
la operación para planificar adecuadamente la operación y prepararse para la mayor probabilidad de conversión o necesidad
de colecistectomía subtotal (STC) u otras técnicas de rescate. Además, la presencia de estos factores de riesgo debe alertar a
los cirujanos con experiencia limitada ( p.ej, aquellos que están al comienzo de su carrera) para estar preparados para solicitar
la ayuda de un cirujano con más experiencia, ya que esta es una de las estrategias para disminuir el riesgo de lesiones biliares
[ 1 , 42 ].

COMPRENSIÓN Y EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA CORRECTA

Los pasos básicos esenciales de la colecistectomía LC incluyen la retracción de la vesícula biliar (para abrir y
exponer el triángulo HC en preparación para el siguiente paso), disección en el triángulo HC para lograr el
CVS, recorte y división del conducto cístico y la arteria cística y disección de la vesícula biliar de su lecho Figura
8 ).

Exposición / visualización correcta del triángulo HC en preparación para la disección


El triángulo HC es el principal campo quirúrgico de interés en la CL. Es esencial exponer esta área antes de que
comience la disección real. Esto requiere una retracción adecuada de la vesícula biliar. La retracción adecuada
significa la retracción adecuada de la vesícula biliar en las direcciones correctas.

El fondo de ojo debe retraerse hacia el hombro derecho del paciente y el infundíbulo debe retraerse
inferolateralmente hacia el lado derecho del paciente ( Figura 9 ) [ 43 ]. Esto expondrá la capa peritoneal
anterior sobre el triángulo HC. Se puede ver el ganglio linfático quístico, que sirve como un punto de
referencia anatómico fijo para la arteria cística. En un paciente delgado sin inflamación y sin mucho tejido
fibro-graso en el triángulo HC, el conducto cístico y la arteria pueden ser fácilmente visibles en esta etapa.

Cuando el infundíbulo (cuello) se retrae hacia la fisura umbilical, se puede ver la cara posterior del
triángulo HC ( Figura 10 ). Si el infundíbulo no se retrae adecuadamente en la dirección correcta, el CDB se
empujará hacia el cuadrante superior derecho del paciente, lo que dará como resultado una alineación
paralela del conducto cístico y el CDB ( Figura 10 ). En esta situación, el CBD puede confundirse con el
conducto cístico y puede lesionarse si no se tiene cuidado de identificar correctamente la anatomía.
Infundibular

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Gupta V et al. Colecistectomía laparoscópica segura

Figura 5

Figura 5 Campo de interés quirúrgico durante la colecistectomía laparoscópica. Es importante identificar las zonas de disección seguras (verde) y

peligrosas (rojo) según lo demarcado por la línea R4U.

La tracción abre el triángulo HC y aumenta el ángulo entre el conducto cístico y el CBD. Una retracción adecuada
distorsionará el triángulo HC y luego puede aparecer como una forma de diamante que gradualmente se vuelve
cada vez más apreciable a medida que avanza la disección (especialmente cuando la vesícula biliar se separa del
hígado para exponer la parte inferior de la placa quística) y la vista crítica. se logra gradualmente Figura 1B ).

Cuando hay dificultad para agarrar y retraer el fondo de ojo (debido a una vesícula biliar muy distendida como en
colecistitis aguda o mucocele, vesícula biliar de paredes gruesas o cálculo impactado en el fondo de ojo), la vesícula biliar
puede descomprimirse por aspiración, o se puede colocar una sutura de retención. tomado para facilitar la retracción Figura
11 ). Un hígado firme, como en la cirrosis, también puede dificultar la retracción del fondo.

De manera similar, un cálculo grande impactado en la bolsa de Hartmann puede interferir con la retracción y es posible que
sea necesario extraerlo antes de que la vesícula biliar pueda agarrarse y retraerse correctamente. Es importante utilizar un
laparoscopio en ángulo (30/45 grados) durante la cirugía, ya que estos osciloscopios permiten visualizar el campo quirúrgico
desde diferentes ángulos con una mejor evaluación, especialmente la evaluación del CBD que se encuentra paralelo al eje visual
del osciloscopio de 0 grados [ 43 ].

Zona segura de disección


Es fundamental que el cirujano conozca la zona segura de disección para delimitar el conducto cístico y la arteria
cística. Mirar el punto de referencia anatómico fijo (B-SAFE) ayudará al cirujano a identificar y permanecer en la zona
segura de disección. Estos puntos de referencia anatómicos fijos incluyen el conducto biliar y la base del segmento 4
(B), el surco de Rouviere y el segmento 4 (S), la arteria hepática (A), la fisura umbilical (F) y las vísceras entéricas (E), p.ej,

duodeno, píloro [ 44 ].
La zona segura de disección se encuentra cefálica a una línea que se extiende desde el techo del surco de
Rouviere hasta la fisura umbilical a través de la base del segmento 4 [ 28 ]. Esta línea de seguridad, como la llamamos Línea
R4U ( Surco de Rouviere → Segmento 4 → Fisura umbilical), separa la zona segura (cefálica a esta línea) de la zona
de peligro (caudal a esta línea) (Figuras 4 y 5 ).

La disección en la cara posterior del triángulo HC (que está expuesta por la retracción medial del
infundíbulo / cuello hacia la fisura umbilical) se puede iniciar de manera segura inmediatamente ventral y
cefálica al surco y luego continuar en un área triangular delimitada por el plano de el surco, el cuello de la
vesícula biliar y la superficie del hígado (Figuras 5 y 10 ) [ 28 ].

Concepto de "tiempo muerto"


Al igual que en cualquier otro procedimiento quirúrgico, la realización segura de la CL consta de muchos pasos bien definidos.
El cirujano debe darse cuenta de la importancia de estos pasos y que la omisión de cualquiera de ellos puede resultar en un
resultado menos que deseable ( Figura 8 ).
En una operación difícil de la vesícula biliar, el cirujano puede desorientarse y entrar en la zona de
peligro. Para evitar esto, se ha introducido el concepto de tiempo muerto [ 44 ].

El cirujano debe hacer una pausa, reorientarse, evaluar la situación y luego proceder. Para reorientar, el
cirujano debe buscar cinco puntos de referencia anatómicos importantes de B-SAFE ( Figura 4 ). Estos puntos de
referencia están presentes y pueden identificarse fácilmente en casi todos los pacientes.

Es una tendencia natural del cirujano operar pedirle al operador de la cámara que mueva el laparoscopio más
cerca del campo quirúrgico en un intento de obtener una mejor vista durante una CL difícil. Esto puede facilitar una
mejor disección e identificación de estructuras.

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Gupta V et al. Colecistectomía laparoscópica segura

Figura 6

Figura 6 Variaciones ductales quísticas, anatómicas y patológicas. A: patrón normal con inserción angular; B: inserción del conducto cístico en el conducto

hepático derecho (seccional) aberrante; C: conducto cístico - curso paralelo. El conducto cístico puede ser largo y silencioso y puede unirse al conducto

hepático común (CC) cerca de la ampolla; D: fusión ductal quística con la CC por inflamación; E: conducto cístico corto / borrado debido a un cálculo impactado

en el cuello de la vesícula biliar. En ambas situaciones (D y E), la cardiopatía coronaria correría el riesgo de lesionarse durante la disección, especialmente

cuando el cirujano intenta exponer la unión del conducto cístico con el conducto biliar común.

Sin embargo, también puede resultar en la no visualización de pistas / puntos de referencia normales necesarios para la
orientación correcta [ 38 , 44 ].
Para observar estas señales / puntos de referencia, el operador de la cámara debe retirar el laparoscopio para
obtener una vista panorámica del campo quirúrgico, y luego el cirujano debe reorientarse con la ayuda de los
puntos de referencia B-SAFE.
El cirujano debe realizar un tiempo de espera de forma rutinaria durante los siguientes pasos del
procedimiento: (1) inmediatamente después de la entrada al abdomen; (2) antes de la disección del triángulo
HC; (3) ante ambigüedad anatómica, anatomía anómala o ante cualquier duda o dificultad; y (4) antes de que el
conducto cístico y la arteria se corten y dividan después de lograr el CVS [ 44 ] ( Tabla 2 ). Para una operación más
segura, es importante que todo el equipo quirúrgico conozca este concepto y se adhiera a estos principios
básicos de forma regular ( Tabla 2 y Figura 12 ).

Uso prudente de las fuentes de energía


Los dispositivos de energía utilizados para disecar el triángulo HC y para separar la vesícula biliar de su lecho son
cauterio monopolar, cauterio bipolar y dispositivos de energía ultrasónica. Si bien el cauterio monopolar se usa con
mayor frecuencia, la evidencia actual no es suficiente para recomendar uno sobre el otro en términos de seguridad [ 17 ] aunque
el tiempo operatorio puede ser más corto con el dispositivo ultrasónico [ 45 - 47 ]. Todas estas fuentes de energía se
consideran apropiadas para una colecistectomía segura. El cirujano debe ser consciente del manejo seguro de estos
dispositivos de energía.

Si se utiliza un dispositivo de energía monopolar (la mayoría con cauterización de gancho), es importante: (1) mantenerlo en
un ajuste bajo (≤ 30 W) para evitar el arco de corriente hacia el conducto biliar; (2) divida una pequeña cantidad de tejido a la vez
después de un tirón suave para evitar lesiones en estructuras más profundas por el talón del cauterio del gancho; (3) utilice
ráfagas cortas intermitentes de corriente a intervalos de 2-3 s para evitar la propagación térmica al conducto biliar; y (4) evitar el
uso ciego del cauterio en caso de sangrado intenso [ 48 - 50 ].

Si bien la propagación térmica lateral es menor con una fuente de energía ultrasónica, puede resultar engorroso utilizar
las mandíbulas largas y relativamente rectas para disecar en el triángulo HC. Si bien esto puede usarse para dividir la
arteria cística, la división del conducto cístico con el dispositivo ultrasónico no es la práctica estándar a pesar de que
algunos informes recientes indican su viabilidad [ 45 - 47 , 51 ]. El cauterio bipolar es útil para controlar el sangrado en el triángulo
HC y en el lecho hepático.

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Gupta V et al. Colecistectomía laparoscópica segura

Tabla 1 Predictores de colecistectomía difícil [ 39 , 40 , 71 ]

Historia

Género masculino

Mayor edad (> 65 años)

Intervalo aumentado entre el inicio y la presentación (> 72-96 h) en la colecistitis aguda Ataques múltiples

previos de cólico biliar

Historia de colecistitis aguda Cirugía

abdominal superior

Intento previo de colecistectomía (incluida colecistostomía)

Examen físico

Fiebre

Puntaje ASA más alto

Obesidad mórbida

Pruebas de laboratorio

Recuento elevado de leucocitos (> 18000 / mm 3)

Proteína C reactiva elevada

Imágenes (USG / CT / MRI-MRCP)

Vesícula biliar de paredes gruesas (> 4-5 mm) Vesícula

biliar pequeña contraída

Vesícula biliar distendida con cálculo impactado en el cuello Vesícula biliar

gangrenosa / perforación de la vesícula biliar

Síndrome de Mirizzi / fístula colecistoentérica

Cirrosis / obstrucción de la vena porta extrahepática (cavernoma portal) con hipertensión portal

Intraoperatorio

Vesícula biliar pequeña y encogida que no se visualiza en la exploración inicial

Borde del hígado retraído con fisura / depresión / fruncimiento cerca del fondo de ojo (signo de fruncimiento del hígado, Figura 3C) Hígado cirrótico graso /

firme (dificultad en la retracción)

ASA: Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos; USG: Ultrasonografía; CT: tomografía computarizada; RMN-CPRM: resonancia
magnética-colangiopancreatografía por resonancia magnética.

Concepto de CVS
Una causa común de lesión biliar durante la CL es la identificación errónea de estructuras en el triángulo HC. El CBD o un
conducto seccional derecho aberrante pueden identificarse erróneamente como el conducto cístico y luego, si no se
aprecian correctamente, pueden cortarse y dividirse [ 50 ].
De manera similar, la arteria hepática derecha puede identificarse erróneamente como arteria cística si esta última es corta o si la
arteria hepática derecha tiene un trayecto aberrante.
Para evitar tales lesiones por identificación errónea, es de suma importancia que estas dos estructuras (la
arteria cística y el conducto cístico) se identifiquen de manera concluyente antes de cortarlas y dividirlas. El
concepto de "CVS" se introdujo en un intento de disminuir la lesión por identificación errónea [ 12 ].

El objetivo del CVS es la identificación concluyente del conducto cístico y la arteria cística (dos objetivos) para evitar
lesiones por identificación errónea [ 48 , 52 , 53 ].

¿Qué es el CVS?
No es la técnica de disección. Es la vista final que se logra después de una disección completa del triángulo
HC para delinear el conducto cístico y la arteria cística antes de que se corten y dividan [ 12 , 48 , 49 ]. El CVS tiene
tres componentes ( Figura 13 ), y todo debe cumplirse antes de que el cirujano declare que se ha logrado el
CVS [ 12 ].

1 Espacio libre del triángulo HC: El triángulo HC debe limpiarse de todo el tejido fibrograso y areolar blando. Una vez
que se ha eliminado adecuadamente todo el tejido fibro-graso, la superficie inferior del hígado se ve fácilmente a través
de este triángulo.

2 Exposición de la placa quística inferior: La vesícula biliar debe separarse de su lecho hepático para exponer al
menos el tercio inferior de la placa quística.

3 Deben verse dos y solo dos estructuras tubulares que ingresan a la vesícula biliar: el conducto cístico y la
arteria cística.

Es importante recordar los siguientes puntos: Simplemente creando dos ventanas

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