UNIBERO-001-ACADÉMICA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PREGRADO

CARRERA: ____________________________________________________
AÑO 20_____
INFORMACIÓN PERSONAL
PRIMER NOMBRE: _____________________SEGUNDO NOMBRE______________________
PRIMER APELLIDO: ____________________SEGUNDO APELLIDO_____________________
Sexo:  Masculino  Femenino
Estado Civil Nacionalidad ___________
Número de Cédula Pasaporte Seguro Social
Correo electrónico: Celular:
Tipo de Sangre: ______ Es Asegurado? Si  No  Es Beneficiario? Si  No 
¿Sufre alguna enfermedad o incapacidad? : _________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO
País_________________ Provincia: _________________ Distrito: _____________________
Corregimiento: ___________________
RESIDENCIA ACTUAL
Provincia: ________________ Distrito: ________________ Corregimiento: _______________
Poblado: _____________________ Calle: __________________

ESTUDIOS DE BACHILLER
Institución Fecha de Título obtenido
graduación

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS

Nombre: ___________________________________ Dirección: ________________________
Teléfono o celular: _____________________ Email: _________________________________
Si labora: Dirección Oficina Ciudad

Teléfono Fax E-mail

Participante: ______________ Fecha: ________ Por:

Uso académico
REQUISITOS
Copia de diploma de bachiller reconocido por el MEDUCA
Copia de créditos de bachiller
Formulario de incripción
Copia de cédula de identidad personal o pasaporte
fotos tamaño carnet
Certificado médico