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Encuesta a Pacientes que asisten a Procedimientos Endoscópicos en Periodo de

Pandemia COVID-19

Objetivo
Esta encuesta tiene como objetivo evaluar a todos los pacientes, para verificar las
condiciones de salud y brindar la mayor seguridad para la realización del procedimiento.

La siguiente encuesta tiene carácter de declaración jurada.

ENCUESTA

1. Ha padecido o padece alguno de los siguientes síntomas en los 14 días previos al


procedimiento:
SI NO SI NO

Fiebre mayor de 37.5 ºC T Tos

Dolor de garganta Perdida del olfato

Dificultad respiratoria Pérdida del gusto

Malestar general Conjuntivitis

Dolor abdominal Nauseas y vómitos

Anorexia Diarrea

2. Ha tenido contacto en los últimos 14 días con personas sospechosas o confirmadas de


COVID-19.

SI NO

3. Reside y/o ha permanecido en los últimos 14 días en zonas que han estado en
Cuarentena por COVID-19.

SI NO

Nombre del paciente: ___________________________________


RUT: ___________________ FIRMA _____________________

FECHA, Santiago...... de.......................de 20...