enfermería PEDIÁTRICA Enferm. pediátr.

2011; 3(1): 6-8

TÉCNICAS
Traumatismo de tobillo: valoración
M. Raud, P. Pó Gracia*
Diplomado en Enfermería y Fisioterapia. Consulta de Pediatría del Centro de Atención Primaria de Sant Andreu. Barcelona. ICS.
*
Diplomada en Enfermería. Consulta de Pediatría del Centro de Atención Primaria de Roquetes-Canteres. Barcelona. ICS

Introducción
Las lesiones musculoesqueléticas en niños son un proble-
ma habitual, sobre todo durante la práctica deportiva. Es-
tas lesiones incluyen esguinces, contusiones y fracturas.
Los esguinces de tobillo son responsables de cerca del
15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de
deportes. Un diagnóstico y/o tratamiento incorrectos son
causa frecuente de recidiva y de patología crónica.

Metatarsianos Cuboides Cuñas

Anatomía del tobillo
Escafoides Astrágalo Calcáneo
El tobillo es una bisagra simple compuesta por los extre-
Peroné Tibia
mos distales de la tibia y el peroné, ambos articulados con
el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en
la que encaja la cúpula del tercero, permiten, sobre todo, Figura 1
movimientos de giro hacia delante y hacia atrás, que son mo-
vimientos de flexoextensión del pie. Los dos maléolos –el Entre los ligamentos del tobillo tenemos los siguientes:
peroneo y el tibial– impiden el movimiento completo de • Ligamento lateral interno o deltoideo (LLI). Sujeta la par-
giro lateral pero permiten su inicio. te interna del tobillo.
El astrágalo se apoya sobre el calcáneo, con el que forma • Ligamento sindesmal o tibioperoneo, que a su vez se divi-
una articulación de tipo troclear, con poco movimiento. de en anterior, posterior e interóseo. Une los dos huesos.
El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva • Ligamento lateral externo (LLE). Parte de la punta del
a los dedos, con el escafoides y el cuboides, situados en maléolo externo y se divide en tres fascículos: perone-
la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre oastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastra-
el escafoides y la línea formada por los metatarsianos es- galino posterior (figura 2).
tán las tres cuñas. Los metatarsianos poseen bases casi
planas, y presentan cabezas esféricas para articularse con
Ligamento peroneoastragalino anterior
las primeras falanges de los dedos (figura 1). Ligamento
peroneoastragalino
La musculatura periarticular y las estructuras capsula- posterior
res y ligamentosas ayudan a la estabilidad del tobillo. Ligamento peroneocalcáneo
Los ligamentos están formados por una banda de tejido
que contiene colágeno. Su función es mantener la cohe-
sión de los huesos que forman la articulación, impidiendo
su desplazamiento o luxación pero permitiendo movimien-
tos concretos.

Correspondencia:
Pilar Pó Gracia
Correo electrónico: pilarpo.bcn.ics@gencat.cat Figura 2

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Traumatismo de tobillo: valoración TÉCNICAS
M. Raud, P. Pó Gracia

Tipos de lesiones que provoca una distensión ligamentosa que sobrepasa

Contusión
Corresponde a una lesión de tejidos blandos producida
por un golpe directo, como una patada, una caída o un
golpe. Suele causar dolor e inflamación.
Distensión
Lesión muscular o tendinosa producida por un estiramien-
to más allá de la capacidad fisiológica de dichos tejidos,
que puede estar causada por una sola contracción o por
varias.
Rotura fibrilar
La contracción llega a desgarrar fibras musculares, con
afectación de la fascia, sensación de rotura percibida por
el paciente, impotencia funcional, equimosis y depresión
palpable.
Esguince
Lesión de los tejidos conectivos estabilizadores de la arti-
culación (cápsula y ligamentos) debida a un movimiento
forzado más allá de los límites normales articulares. Siem-
pre es consecuencia de una caída o torcedura.
Sin ser tan frecuente como en el adulto, debido a la ma-
yor laxitud ligamentosa de los niños, es una lesión habi-
tual, sobre todo en edades a partir de los 10 años.
El 85% de los casos son por inversión del tobillo (flexión
plantar y aducción), afectándose en mayor grado los LLE;
el ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil,
pudiendo estar asociado a fractura.
A veces el paciente nota un crujido en el momento de pro-
ducirse la lesión, lo que constituye un signo de gravedad.
La clasificación de los esguinces se recoge en la tabla 1.
Luxación
Pérdida del contacto normal entre dos superficies articu-
lares. Se produce por un mecanismo agudo e indirecto
los límites funcionales y da lugar a la separación de los
dos extremos de los huesos conectados; al cesar el me-
canismo, las superficies articulares no vuelven a su posi-
ción normal. Existe dolor intenso, incapacidad para el mo-
vimiento, deformidad de la zona luxada e inflamación.
Puede llegar a afectar a otras estructuras. La luxación de
tobillo no se presenta como lesión única, pues han de rom-
perse los anexos de sostén de la articulación y en muchos
casos existe fractura asociada. El tratamiento es siempre
por parte del traumatólogo y la mayoría de las veces qui-
rúrgico.
Fractura
En menores de 15 años es más frecuente que el esguin-
ce. Su punto más débil es el cartílago de crecimiento.
Generalmente las fracturas en los niños son incomple-
tas, ya sean en tallo verde (el hueso se abre) o en rodete
(incrustación de una estructura del hueso en otra forman-
do un engrosamiento anular).
En la población infantil es frecuente la fractura del quin-
to metatarsiano.
Anamnesis
Es necesario averiguar:
• El mecanismo lesional: cómo y cuándo se ha producido
el traumatismo, qué tipo de actividad realizaba el niño
en el momento de la lesión –como correr o saltar– o bien
si ha sido producto de un golpe directo.
• La posición del tobillo: si el niño refiere que ha pisado
mal y el pie se le ha torcido hacia dentro (flexión plantar
y aducción).
• Antecedentes de lesiones previas.
• Características del dolor, entumecimiento, hormigueo o
pinchazos. Variaciones desde que se produjo la lesión.
• Si notó una sensación de crujido o de desgarro indica
gravedad.

Tabla 1. Signos y síntomas en los esguinces de tobillo

Grado Lesión Dolor/estabilidad Movilidad Tumefacción Curación
I Desgarro Pequeña zona de dolor Sin o con cojera leve Pequeña (definición clara del 2-3 semanas
microscópico a la palpación/estable al andar tendón de Aquiles); escasa o
nula hemorragia
II Desgarro parcial Dolor a la palpación más Cojera evidente al andar, Moderada y precoz, equimosis 3-6 semanas
generalizado/inestable incapaz de levantar en las primeras horas
los dedos
III Desgarro completo Dolor intenso a la palpación Incapacidad de apoyar Gran tumefacción; gran 8 semanas
generalizado/inestable en carga equimosis en las primeras horas

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Figura 3
Exploración
• Observar si entra caminando, cómo camina y si se
aguanta de pie.
• Valorar el grado y localización del edema y/o las equi-
mosis y la presencia de deformación, comparando siem-
pre con el lado sano.
• Buscar la presencia de heridas y su localización.
• Buscar los puntos dolorosos, presionando con suavidad
con la yema de los dedos.
• La presencia de crepitación puede indicar que hay frag-
mentos óseos desplazados.
• Palpar pulsos periféricos para descartar un cuadro is-
quémico.
• Valorar la sensibilidad.
• Valorar la posibilidad de fractura de pie o tobillo median-
te las reglas de Ottawa, desarrolladas en Canadá y vali-
dadas a escala internacional. Se trata de un conjunto de
criterios de predicción diseñados para reducir el núme-
ro de radiografías sin omitir fracturas importantes en an-
tecedentes traumáticos recientes. Según estas reglas,
deben hacerse radiografías cuando el paciente:
– No puede mantener la bipedestación y dar cuatro pasos
tras producirse la lesión y en el momento de la explora-
ción en la sala de urgencias.
– Presenta dolor a la palpación en los 6 centímetros dis-
tales de la tibia y el peroné.
– Si al ejercer presión cuidadosa con los dedos sobre el
hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsia-
no existe dolor (radiografía del pie) (figuras 3 y 4).
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Figura 4
Los niños constituyen un reto especial, ya que las frac-
turas que afectan al cartílago del crecimiento son poten-
cialmente graves y, además, la evaluación del dolor pue-
de ser difícil. De hecho, las reglas de Ottawa en principio
no estaban indicadas para menores de 18 años, aunque
estudios posteriores parecen confirmar su utilidad tam-
bién en la edad pediátrica.
Bibliografía
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,
17.ª ed. Filadelfia, PA: Saunders, 2004; 2.306-2.312.
Cuello-García C, Ruiz-Flores A, Ramos-Gómez L, Medina-López ME. Los crite-
rios de Ottawa para tobillo: valoración en un servicio de urgencias de
México. An Pediatr (Barc). 2004; 60(5): 454-458. Disponible en: http://
www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13059649
&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=37&ty=37&accion=L
&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=37v60n05a13
059649pdf001.pdf
Del Castillo Codes M, Delgado Martínez AD. Síndromes dolorosos del pie en el
niño. Rev Pediatr Aten Primaria. 2001; 3(9): 67-84. Disponible en: http://
pap.es/files/1116-142-pdf/146.pdf
Kapandji IA. Cuadernos de Fisiología Articular, 5.ª ed. Madrid: Panamericana,
1998.
Sáinz Ruiz R, Galo Martínez Mosquera J, Pérez Gutiérrez E. Traumatismos en
miembros de niños y adolescentes. Form Act Pediatr Aten Prim. 2009;
2(2): 67-73. Disponible en: http://www.fapap.es/file/anexos/1e1b886f3f
3e029bdfb3d1858ddfd4fa.pdf
Traumatismos de extremidades. Disponible en: http://urgenciaspediatria.hos-
pitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap17.8_traumatismo_extremida-
des.pdf
University of Illinois at Urbana-Champaigne, McKinley Health Centre. A sprain
is an overstretching or tearing of a ligament. Disponible en: http://www.
mckinley.illinois.edu/handouts/anklesprain/anklesprain.html
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