FECHA DE LA TRANSACCION APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL CC. O NIT.

D M A
DIRECCION Y TELEFONO CIUDAD

DEBE A:
APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL CC. O NIT.

CIUDAD

POR CONCEPTO DE
Forma Adaptada Para Fecha De 4 Digitos (Año 2000)

(EN LETRAS)
TOTAL
FORMA DE PAGO SE ADJUNTAN LOS SIGUIENTES DOCUMEN

(FRIMA Y SELLO )
(FRIMA Y SELLO )

CC. O NIT.
T.

T.

VALOR

$
NTAN LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

ATENTAMENTE
ATENTAMENTE

CC. O NIT.