CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES

DATOS FAMILIARES

Fecha de hoy_______________

Nombre del niño___________________________________________________

Fecha de nacimiento___________________ Edad ________ Sexo: Hombre Mujer

Dirección _________________________________________________________
Escuela _______________________________Maestro ___________________________

Persona(s) que llena(n) este formulario: Madre; Padre Madrastra

Padrastro Cuidador del niño Otro (por favor, explique)

Nombre de la madre ____________________ ___________________________________

Edad ________Educación ____________ Ocupación_____________

Teléfono: Hogar_____________ Trabajo_________________

Nombre del padre _______________________________________________________

Edad ______________ Educación _________ Ocupación_____________ Teléfono:

Hogar_____________ Trabajo_____________

Nombre de la madrastra___________________________________________________
Edad ________Educación __________ Ocupación_____________

Teléfono: Hogar_____________ Trabajo_________________

Nombre del padrastro______________________________________________

Edad _________ Educación:___________________ Ocupación_____________

Teléfono: Hogar_____________ Trabajo_____________

Estado civil de los padres_______________________ Si están separados o divorciados,

¿qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación? ____________
Si se han vuelto a casar, ¿qué edad tenía el niño cuando la nueva pareja entró en la familia?
_________________

Haga una lista de todas las personas que viven en el hogar (si es necesario use otra hoja):

NOMBRE SEXO RELACION CON EL EDAD

NIÑO

Haga una lista del nombre sexo, relación con el niño y edad de cualquier hermano, hermana
y otras personas significativas que vivan fuera del hogar:
________________________________________________________________

¿El niño es adoptado? Si No En caso de ser así, ¿a qué edad? _____________

¿El niño sabe que es adoptado? Sí No En caso de ser así, ¿a qué edad? _______

PROBLEMA ACTUAL
Describa brevemente las cualidades del niño
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

¿Durante cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación para usted este problema?
_________________________________________________

¿Cuándo se percató por primera vez del problema? ____________________________

¿Qué parece mejorar el problema? ______________________________________

¿Qué parece empeorar el problema? ______________________________

¿Ha observado cambios en las capacidades del niño? Sí No

En caso de ser así, por favor descríbalos: ________________________

¿Ha observado cambios en la conducta del niño? Sí No

En caso de ser así, por favor descríbalos: ____________________________

¿El niño ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido al problema actual o problemas
similares? Si No En caso de ser así, ¿cuándo y con quién?
__________________________________________________________________________

¿El niño está recibiendo tratamiento debido a una enfermedad médica? Si No

En caso de ser así, ¿debido a qué padecimiento se le está tratando?
____________________________________________________________________

¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? Sí No

En caso de ser así, por favor anote el tipo de medicamento: -
__________________________________________________________________________

LISTA DE VERIFICACIÓN SOCIAL Y CONDUCTUAL

Coloque una marca junto a cualquier conducta o problema que el niño manifieste
actualmente.
 Tiene dificultad con la audición
Tiene Dificultad con la visión
Tiene dificultad con la coordinación
Tiene dificultad con el equilibrio
Tiene dificultad para hacer amigos
Tiene dificultades para conservar a los
amigos
Se niega a compartir
Prefiere estar solo
No se lleva bien con sus
hermanos/hermanas
No se lleva bien con los adultos
Pelea verbalmente con los adultos
Pelea físicamente con los adultos
Grita e insulta a los niños
Muestra cambios notables en su
estado de ánimo
Es agresivo (describa)
_________________
Es retraído (describa)
_________________
Es tímido o apocado
Se aterra a otras personas
Se cansa fácilmente, tiene poca
energía
Está más interesado en las cosas
(objetos) que en las personas
Realiza conductas que podrían ser
peligrosas para sí mismo o para otros
(describa) _________________
Rompe objetos de manera deliberada
Miente (describa)
_________________
Roba (describa) _________________
Se lesiona a sí mismo con frecuencia
Huye de la casa
Tiene baja autoestima
Culpa a los demás de sus problemas
Es desafiante
No se lleva bien con otros niños
Pelea verbalmente con otros niños
Pelea físicamente con otros niños
No muestra sus sentimientos
Tiene frecuentes ataques de llanto
Tiene temores, hábitos o manerismos
poco comunes o especiales
(describa) _________________
Se orina en la cama
Se come las uñas
Se chupa el dedo
Tiene berrinches frecuentes
Tiene problemas para dormir
(describa) _________________
Se mece de un lado a otro
Se golpea la cabeza
Retiene la respiración
Se alimenta deficientemente
Es necio
Tiene incontinencia fecal (defeca en
su ropa)
Es demasiado activo
Es intranquilo
Se distrae fácilmente
Es desorganizado
Es torpe
Habla en demasía
 Es olvidadizo
Tiene episodios en que se queda con
una expresión vacía
Pasa mucho tiempo en ensoñaciones
Se preocupa en exceso
Es impulsivo
Se expone a riesgos innecesarios
Se lastima con frecuencia
Tiene demasiados accidentes
No aprende de la experiencia
Siente que es malo(a)
Es lento para aprender
Se mueve con lentitud
Se queda mirando al vacio durante
largos periodos
Realiza conducta estereotipada
(describa) _________________
No comprende los sentimientos de
otras personas
Tiene dificultad para seguir
instrucciones Se da por vencido con
facilidad
Se queja de dolores
Es desobediente
Tiene problemas con la ley
Busca atención constantemente
Es inquieto
Tiene periodos de confusión o
desorientación
Es celoso (describa)
_________________ Es
extremadamente egoísta
Se siente desesperanzado
Es nervioso o ansioso
Es inmaduro ´
Se frustra con facilidad
Tiene dificultad para aprender cuando
existen cosas que lo distraen
Sospecha de la gente
Requiere supervisión constante
Tiene dificultad para resistirse a la
presión de sus compañeros
Muestra enojo fácilmente
Tiene dificultad para aceptar la crítica
Es frecuente que se sienta triste o
infeliz
Habla de tener el deseos de morir
Tiene un periodo deficiente de
atención
Tiene temor a las situaciones nuevas
Tiene memoria deficiente
Provoca incendios
Tiene problemas para hacer planes
Ingiere objetos no comestibles
No tiene entrenamiento de esfínteres
Utiliza sustancias ilegales (describa)
_________________
Otros problemas (describa)
_________________
Coloque una marca junto a cualquier
conducta o problema que el niño haya
mostrado en los últimos tres meses
 Muestra conducta sexualmente
provocativa
Tiene un temor extremo al baño o a
bañarse
Manifiesta ansiedad cuando se le
separa de sus padres
Muestra ansiedad extrema para ir a
la escuela
Teme ir a dormir
Es receloso de cualquier contacto
físico con los adultos en general
Se niega a dormir solo
Se niega a ir a la cama
LISTA DE VERIFICACIÓN DE LENGUAJE/HABLA
Exhibe incontinencia urinaria
Teme a los desconocidos
(En casos de divorcio) Teme las
visitas de uno de los padres o de la
persona que lo cuida
Come en exceso
Está muy dispuesto a complacer a los
demás
Tiene compulsión por la limpieza
quiere lavarse o se siente sucio todo el
tiempo
Parece confuso, narcotizado o
aletargado al regresar de visitar a un
progenitor divorciado o separados.
Otras conductas o problemas
recientes (describa)
_________________
Coloque una marca junto a cualquier problema del habla o lenguaje que el niño manifieste
actualmente

Habla en oraciones más cortas de lo esperado para su edad

No sabe los nombres de objetos comunes
Tiene dificultad para recordar palabras familiares
Sustituye palabras específicas con palabras vagas (p. ej., la cosa’)
Responde mejor a los ademanes que a las palabras

No realiza los ademanes apropiados para comunicarse

Utiliza ademanes en vez de palabras para expresar ideas
Tiene dificultad para que hacer que su habla se comprenda
Habla con mucha lentitud
Habla con demasiada rapidez
A menudo está enronquecido
Habla en un tono inusualmente alto

Habla en un tono inusualmente bajo

Emite sonidos, pero no palabras

Confunde el orden de los acontecimientos
Parece poco interesado en comunicarse
Prefiere hablar sólo con los adultos
Prefiere hablar sólo con niños
Prefiere hablar sólo con los miembros de su familia
Habla de manera monótona o exagerada

HISTORIA EDUCATIVA

Coloque una marca junto a cualquier problema educativo que el niño manifieste actualmente
 Tiene dificultades con la lectura
Tiene dificultades con aritmética
Tiene dificultades con ortografía
Tiene dificultades con caligrafía
Tiene dificultades con otras materias
(por favor, menciónelas)
Tiene dificultad para prestar atención en clase -
Tiene dificultad para permanecer quieto en clase
Tiene dificultad para esperar su turno en la escuela

¿El niño asistió a preescolar? Sí No

En caso de ser así, ¿a qué edades? _________________ ¿Qué tan a menudo?

________________

Tiene dificultad para tomar notas en clase

Tiene dificultad para respetar los derechos de los demás
Tiene dificultad para recordar las cosas
Olvida la tarea
Tiene dificultad para entender las instrucciones de la tarea
Tiene dificultad para empezar con la tarea
Tiene dificultad para pedir ayuda cuando es necesaria
Tiene dificultad para recordar presentar la tarea

Comete errores por descuido

Tiene dificultad para mantener organizados sus cuadernos
Tiene dificultad para terminar un proyecto a tiempo
Tiene dificultad para llevarse bien con el maestro
Tiene dificultad para llevarse bien con otros niños
Le desagrada la escuela
Se resiste a ir a la escuela
Se niega a hacer la tarea

¿A qué edad inició el niño el jardín de niños? _______________

¿En qué grado va actualmente? ______________________________
¿El niño está en clases de educación especial? Si No
En caso de ser así, ¿qué tipo de clase? __________________________________
¿El niño ha tenido que repetir el año escolar? Si No
En caso de ser así, ¿qué grado y por qué? _______________________________________
¿El niño ha recibido tutoría especial o terapia en la escuela? Sí No
En caso de ser así, por favor describa:
__________________________________________________________________
¿El desempeño escolar del niño se ha vuelto más deficiente en fechas recientes?

Si No
En caso de ser así, por favor describa:
_______________________________________________________________

¿El niño ha faltado mucho a clases? Si No

En caso de ser así, por favor indique las razones: _______________

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Embarazo
¿La madre presentó problemas durante el embarazo (p. ej., sangrado inusual, presión
sanguínea alta, una infección o diabetes?
Sí No No sé
En caso de ser así, ¿de qué tipo?
_____________________________________________________________________
¿Qué edad tenía la madre cuando se embarazó? ______________

¿Era el primer embarazo? Sí No No sé En caso de no ser así, ¿cuántos

embarazos previos tuvo la madre? ______________________
¿La madre fumó durante el embarazo? Sí No No sé
En caso de ser así, ¿cuántos cigarrillos al día?
___________________________________________________________
¿La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo? Sí No No sé

En caso de responder sí, ¿qué bebía? ______________________

¿Aproximadamente cuánto alcohol consumía al día?
______________________________________________________
¿Durante cuál-parte del embarazo —primer, segundo o tercer trimestres— consumió
alcohol___________________________

¿Hubo ocasiones en que consumió 5 o más bebidas? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿en cuál trimestre(primer, segundo o tercer_______________________

¿La madre utilizó fármacos durante el embarazo (incluyendo por receta, de venta libre y
recreativa)? Sí No No se

En caso de ser así, ¿de qué tipo? _______________________

¿Qué tan a menudo? _____________________

¿La madre estuvo expuesta a rayos X o sustancias químicas durante el embarazo?

Sí No No sé

En caso de ser así, ¿de qué tipo? _____________________

¿Qué tan a menudo? ________________________________ ¿La madre estuvo expuesta a

alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? Sí No No sé
En caso de ser así, ¿cuál enfermedad?
__________________________________________________________________

¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo? Sí No No sé

¿Se indujo el parto? Sí No No sé

¿Cuánto duró el trabajo de parto? ______________________________Se utilizaron

fórceps? Sí No No sé

¿Se llevó a cabo una cesárea? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿por qué razón?

____________________________________________________________________ ¿Hubo
alguna complicación asociada con el parto? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿de qué tipo?

_____________________________________________________________________
¿El niño fue prematuro? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿por cuántas semanas? _________________________________

¿Se requirió cuidado neonatal? Sí No No sé

En caso de ser así, ¿qué tipo de cuidado y durante cuánto tiempo se requirió?
____________________________________

¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ____________________

¿Hubo algún defecto o complicaciones del nacimiento? Sí No No sé

En caso de ser as por favor describa: - ___________________________________

Cuando era lactante, el niño experimenté algún problema de alimentación?

Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa: - ___________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño experimenté algún problema de sueño?

Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa.
_________________________________________________________________________.
Cuando era Lactante, ¿el niño necesité oxígeno? Sí No No sé
En caso d ser así, por favor ‘describa: -___________________________________
Cuando era lactante, el niño tuvo ictericia? Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa. - - ___________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño tuvo infecciones? Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa: ___________________________________
- Cuando era lactante, ¿el niño necesité transfusiones de sangre? Sí No No sé
En caso dé ser así, por favor describe: ___________________________________ - , -
Cuando era lactante, ¿el niño tuvo convulsiones? Sí No No sé
En caso de ser así por favor describa: _______________________________________

Cuando era lactante, ¿el niño necesité antibióticos? Sí No No sé

En caso de ser así, por favor describa: ___________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño experimenté algún otro problema? Sí No No sé
En caso de ser así, -por favor
describa__________________________________________________________________
Cuando era lactante, ¿el niño era tranquilo? Sí No No sé
Cuando era lactante, ¿le gustaba que lo cargaran? Sí No No sé
Cuando era lactante, ¿el niño estaba alerta? Sí No No sé
Cuando era lactante, ¿el niño creció normalmente? Sí No No sé
En caso da no ser así, por favor describa: _____________________

Cuando era lactante, ¿el niño era diferente en algún sentido con respecto
hermanos/hermana Sí No No se de ser así, por favor describa: - ___________
Primeros años

Durante los primeros años de niño, manifestó alguna de las conductas siguientes?-ponga
una marca junto a las que el niño
ha manifestado

No le gustaba lo abrazaran –
 Estuvo expuesto al plomo No habló

No se percataba de golpes o caídas No se interesaba por otros niños

dolorosas
No se tranquilizaba cuando lo
cargaban - Se golpeaba la cabeza con frecuencia

Tenía problemas de motricidad fina Tenía temores excesivos

Tenía patrones peculiares de habla No sonreía socialmente

Constantemente se metía en todo
Tema problemas de motricidad gruesa lugar

tenía cólicos Ignoraba sus juguetes

Prefería jugar solo ‘ Era insensible al frío o al dolor

Estaba aferrado a un objeto poco
común describa
No balbuceo
Era excesivamente intranquilo No decía adiós con ademanes
tenía patrones de sueño deficientes
Tenía un contacto visual deficiente
Tenía demasiados accidentes

Hubo algún otro problema especial en el crecimiento y el desarrollo del niño durante los
primeros años Sí No No se

En caso de ser asi por favor describa

_________________________________________________________
De la siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la
edad en la que el niño demostró por primera vez cada conducta. Si no está seguro de la
edad, pero tiene alguna idea, escríbala seguida de un signo de interrogación. Si no recuerda
o no sabe la edad en la que ocurrió la conducta, por favor escriba un signo de interrogación.
Si el niño no ha demostrado la conducta todavía, escriba una X. -

edad Conducta durante el día

––––––––––Permaneció sin orinarse
durante la noche
––––––––––Mostró respuesta hacia su
madre edad Conducta

––––––––––Mantuvo la cabeza erguida ––––––––––Bebió de una taza

––––––––––Rodó el cuerpo
––––––––––Se aliment6 solo
––––––––––Se sentó solo
––––––––––Jugó juegos infantiles de
––––––––––Gateó palmadas y escondidas

––––––––––Se puso en pie por si solo

––––––––––Caminó solo
––––––––––Corrió con buen control
––––––––––Balbuceó ´
––––––––––Dijo su primera palabra
––––––––––Mostró temor hacia los
désconocidos
––––––––––Usó un enunciado de dos
palabras
––––––––––Expresó varias palabras
juntas
––––––––––Logró control de esfínteres
––––––––––Se desvistió solo
––––––––––Se vistió solo
––––––––––Se afó las correas de los
zapatos
–––––––––– Montó en triciclo
––––––––––Nombró los colores
––––––––––Prefirió una mano
––––––––––Se abotonó la ropa
––––––––––Se subió el cierre
 ANTECEDENTES MÉDICOS DEL NIÑO

Sarampión oídos Gonorrea o sífilis

Rubéola Problemas visuales Anemia
Paperas Ictericia/hepatitis
Desmayos
Varicela Diabetes
Tos ferina Pérdida de conciencia Cáncer (señale el
Difteria tipo)
Polio Parálisis Hipertensión
Escarlatina Cardiopatía
Meningitis Mareos Asma
Encefalitis Cefaleas frecuentes
Dificultades de Problemas de
Fiebre elevada coagulación
concentración
Convulsiones Salpullido o
Problemas de
Fiebre del heno memoria erupciones
Lesiones en la Cansancio extremo Intento(s) de suicidio
cabeza
Fiebre reumática
Apoplejías Problemas de sueño
Epilepsia
Problemas auditivos HIV
. Tuberculosis
Infecciones de los SIDA
Enfermedades de
huesos o articulaciones
Fracturas óseas

¿El niño tiene alguna alergia? Sí No No sé En caso de ser así por favor describa
__________________

Sí ¿El niño tiene alguna discapacidad? Sí No No sé En caso de ser así por favor
describa ____________

¿El niño ha tenido alguna enfermedad grave? O Sí No No sé En caso de ser así

por favor describa _____

¿El niño ha sido hospitalizado? Sí No No sé En caso de ser así por favor

describa __________________
¿El niño ha sido operado? Sí No No sé En caso de ser así por favor describa
__________________
¿El niño ha tenido algún accidente? Sí No No sé En caso de ser así por favor
describa _______________
¿El programa de inmunizaciones del niño está actualizado? Sí No No sé En caso
de ser así por favor describa_______________ estatura del niño_____________ peso del
niño_____________
 ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o padecimiento que haya tenido cualquier
miembro de la familia inmediata. Cuando marque un reactivo, por favor anote la relación del
miembro de la familia con el niño.

Relación

_______________ Alcoholismo _______________ Padecimientos

neurológicos
_______________ Cardiopatía _______________ Diabetes
_______________ Ceguera
_______________ Apoplejía
_______________ Hiperactividad _______________
_______________ Cáncer Farmacodependencia

_______________ Trastorno del _______________ Problemas para

aprendizaje dormir
_______________ Sordera _______________ Problema
emocional
_______________ Enfermedad mental
_______________ Intento(s) de
suicidio
_______________ Depresión
_______________ Trastorno genético
_______________ Retraso mental
_______________ Epilepsia
_______________ Problema del
desarrollo
_______________ Otros problemas
(por favor, indique cuáles)
 OTRA INFORMACIÓN

Actividades del niño

¿Cuáles son las actividades favoritas del niño?
1. __________________________ 2. ______________________3. __________________
4. __________________________ 5. _____________________ 6. ___________________

¿En qué actividades le gustaría a usted que participara el niño con más frecuencia que hasta
ahora?
1. __________________________ 2. ______________________ 3.
____________________

¿Cuáles actividades le gustan menos al niño?

1. _____________________ 2. ________.________________... 3. __________________

¿Qué tareas domésticas hace el niño en la casa? _______________________________

¿Ha habido algún cambio reciente en su capacidad para realizar estas tareas domésticas?
Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa el cambio: ________________________________

¿En qué horario por lo general se va adormir el niño durante la semana? _____________
¿En fines de semana? ________

Problemas con la ley

¿El niño se ha visto implicado en problemas con la ley? Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa brevemente:
______________________________________________________

Canalización del niño e los Servicios de protección social o institución similar

¿El niño ha sido canalizado a los Servicios de protección a la infancia, u otra institución
similar debido a maltrato?
Sí No No sé
En caso de ser así, por favor describa brevemente:
________________________________________________
Coloque una marca junto a cada técnica que usted utilice por lo común cuando el niño se
comporta de manera inapropiada. También se proporciona un espacio para escribir cualquier
otra técnica disciplinaria que utilice.

Ignorar la conducta problema Decirle que se siente en una silla

Regañar al niño Mandarlo a su habitación
Dar nalgadas al niño
Amenazarlo Retirarle alguna actividad o comida
Otra técnica (describa)
Razonar con él No utiliza ninguna técnica
Atraer su interés hacia otra cosa

¿Cuáles técnicas disciplinarias son eficaces en general?

____________________________________________________

¿Con cuáles tipos de problemas?

_____________________________________________________________________

¿Cuáles técnicas disciplinarias no son eficaces en general?

_________________________________________________

¿Con cuáles tipos de problemas?

_____________________________________________________________________

¿Cuál de los padres (encargado del niño) es quien por lo general aplica la disciplina?.
_____________________________

Lista de verificación de actividades

Coloque una marca junto a cada actividad que el niño pueda hacer por sí solo (inclusive si
éste no la realiza regularmente).

Pone la mesa Limpia la mesa Ayuda con la compra

Cocina alimentos Lava los trastos de abarrotes
Desempaca los
abarrotes
 Lava la ropa Guarda la ropa Vacía la basura
Plancha la ropa Cose Hace su tarea por sí
mismo

Responsabilidades del niño

¿Se puede confiar al niño el cuidado de una mascota? Sí No No sé

En caso de no ser así, ¿por qué? ____________________________________________

¿El niño maneja su economía personal? Sí No No sé
En caso de no ser así, ¿por qué? _______________________________________

¿E! hiño asume la responsabilidad de su higiene personal? Sí No No sé

En caso de no ser así, ¿por qué?

_________________________________________________________________________

¿La conducta del niño es en general apropiada para su edad? Sí No En caso de no

ser así, por favor describa en qué sentido no es apropiada para su edad:
_________________________________________________________________________

¿Existe cualquier otra información que usted considere que nos puede ayudar a trabajar con
el niño? ___________________________________________________________________

¿Qué lo impulsó a buscar ayuda en este momento?

__________________________________________________________________________
____________________ ________________________________
Otras áreas

¿Qué actividad disfruta usted al realizarla con el niño

¿Qué maneras ha encontrado usted que son más satisfactorias para ayudar al niño?

¿Cuáles son las fortalezas y debilidades del niño?

Todas las familias experimentan en ocasiones alguna forma de estrés por favor coloque una
marca junto de cada suceso que la familia haya experimentado en los últimos 12 meses

Muerte de la madre del niño

Muerte del padre del niño
Muerte de un hermano del niño
Muerte de una hermana del niño

Divorcio de los padres O Separación de los padres

Muerte de un abuelo

Alguien en la familia ha tenido una lesión o enfermedad grave (señale la persona):

Los padres se han vuelto a casar
El padre perdió su empleo
La madre perdió su empleo

La familia se mudó a otra ciudad

La familia se mudó a otra parte de la dudad
Alguien en la familia ha tenido problemas con la ley o con la policía (desóriba la relación
que guarda la persona con el niño):
 Cambió la situación económica de la familia
Un miembro de la familia fue acusado de abuso o maltrato infantil (describa la relación
que guarda la persona con el niño):
La situación socloeconómica del vecindario ha empeorado
El niño fue víctima de violencia

La familia experimentó un desastre natural (describa): —

El niño comenzó a tener problemas con sus padres (o sLj cuidador)
LI niño comenzó a tener problemas con sus hermanas)hermanos
El niño comenzó a tener problemas en la escuela
El niño cambió de escuela
Un amigo cercano del niño cambió de residencia
Murió la mascota del piño
Otros tipos de sucesos estresantes (indique cuáles):

Estudio de necesidades de los padres

Abajo aparece una lista de algunas necesidades que por lo común expresan los padres (o
reactivo en el que considere que necesita ayuda.

Más información sobre las capacidades del niño

Alguien que pueda ayudarme a sentirme mejor sobre mí mismo(a) Ayuda con el cuidado
del niño
Más dinero/ayuda económica
Alguien que pueda cuidar al niño durante el día o la tarde de modo que yo pueda salir
Mejor atención médica para el niño Mejor atención dental para el niño Más información
sobre el desarrollo del niño
Más información sobre problemas de conducta
Más información sobre programas que puedan ayudar al niño
Ayuda para comunicarme con la escuela del niño
Alguien que me ayude con las tareas domésticas
Orientación para ayudarme a afrontar mi situación

Mejores servicios terapéuticos para el niño

Cuidado diurno para que yo pueda obtener un empleo
Una casa o departamento mas grande o mejor
 Más información sobre cómo puedo ayudar al niño
Más información sobre nutrición o alimentación
Ayuda para manejar los celos de los otros niños con respecto su hermano o hermana
Seguro de gastos médicos Entrenamiento vocacional para mí Asistencia para afrontar los
problemas con parientes políticos u otros familiares
Ayuda para afrontar los problemas con amigos o vecinos
Equipo especial para satisfacer las necesidades del niño
Más amigos que tengan hijos como el mío

Alguien con quien hablar de mis problemas

Ayuda para afrontar tos problemas con mi marido/esposa/pareja
Un automóvil u otra forma de
transporte
Atención médica para mí
Más tiempo para mí mismo(a)
Más tiempo para estar con mi hijo(a)
Más tiempo para estar con mi cónyuge
Más tiempo para estar con otros adultos
Unas vacaciones
Otras necesidades (señale cuáles):
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.