Historia Clínica

Datos Personales:

Nombre: Ana María Santiago Martínez

Sexo: Femenino

Edad: 55 Años

Ocupación: contadora

Fecha de nacimiento : 27 de julio de 1965

Estado civil: Casada

Domicio: 1ra calle de los Pinos #14 . Col. Los Pinos Cel: 9671067222

Habitación: 317

Persona a quien llamar en emergencia: José Reynaldo Herrera González 9671119189

Motivo de consulta:

Acude a consulta por intensa sensación ardorosa y dolor en epigastrio desde hace 3 horas,
acompañado de sangre en las heces en sus ultimas 2 evacuaciones.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenino de 55 años de edad, con diagnóstico de gastritis de 5 años de evolución,

usando omeprazol 40 mg diarios cada que se exacerba sus molestias, ingresa a consulta por
presentar intenso dolor en el epigastrio que se alivia únicamente con la ingesta de alimentos,
además refiere sangre en las heces en sus últimas dos evacuaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Hábitos alimenticios: 3 comidas al día, con 2 colaciones. Suficientes en calidad y cantidad.

Hábitos higiénicos:

Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas

Tabaco: Negado

Drogas: negado

Hábitos de sueño: 8 horas

Zoonosis y hacinamiento negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

RESPIRATORIO: NEGADOS

GASTROINTESTINAL:
Diagnostico de gastritis de 5 años de evolución, con uso de omeprazol (40 mg) cuando presenta
mayores molestias, aproximadamente 3 veces por semana. La ultima vez ingerido fue hace dos
semanas.

NEUROLOGICO: NEGADOS

UROLOGICO: NEGADOS

HEMATOLOGICOS: NEGADOS

GINECOLOGICOS: NEGADOS

INFECTOLOGICOS: NEGADOS

QUIRURGICOS: NEGADOS

ALERGICOS: NEGADAS

Menciona consumir con frecuencia (1 vez por semana, desde los últimos dos meses) Ibuprofeno
de 800 mg, cada que hace ejercicio para disminuir molestias musculares.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre y madre con Hipertensión Arterial.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO: Presenta melena en las últimas dos evacuaciones, además de dolor y ardor en
epigastrio que mejora con los alimentos, pero se exacerba en las noches.

Resto de aparatos sin datos aparentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

TA: 120/80 mmHg

F.C: 75 lmp

FR: 15 rpm

Temperatura: 36° C

SatO2: 98%

Peso: 70 kg

Talla: 1.65 m

A la exploración física presenta palidez en tegumentos, y dolor abdominal irradiado hacia el dorso.
Resto de aparatos y sistemas sin datos relevantes.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE:

Se realiza Biometría hemática completa, reportando hemoglobina de 8 g/ dl.La medición de

electrolitos y creatinina son normales. Se realiza búsqueda intensiva por H. pylori mediante prueba
de urea en aliento y prueba rápida en orina, resultando positiva. Se prepara para realizar
endoscopia.

DIAGNOSTICO:

Probable ulcera gástrica (confirmar con endoscopia).

PLAN:
NOTA DE EVOLUCIÓN

Nombre: Ana María Santiago Martínez

Sexo: Femenino

Edad: 55 Años

Ocupación: contadora

Fecha de nacimiento: 27 de julio de 1965

Estado civil: Casada

Domicio: 1ra calle de los Pinos #14 . Col. Los Pinos Cel: 9671067222

Habitación: 317

Persona a quien llamar en emergencia: José Reynaldo Herrera González 9671119189

P: Paciente femenino de 55 años de edad con diagnóstico de gastritis de 5 años de evolución, ,

ingresa a consulta el 11 de febrero de 2020 a las 5:34 am , por presentar intenso dolor en el
epigastrio que se alivia únicamente con la ingesta de alimentos, diagnostico de ulcera gástrica.

S: Actualmente refiere dolor y ardor en el pecho, asi como irratabilidad y malestar general.

O: Paciente presenta hematemesis y su última evacuación con melena, además de cursar con
anemia con hemoglobina de 8 g/ dl. Se confirmo presencia de H. Pylori por prueba de aliento y de
orina. En la endoscopia se confirma ulcera gástrica y se descarta neoplasias.

A: Paciente con ulcera gástrica inducida probablemente por AINE´S y la presencia de Helycobacter
pylori.

Paciente estable. Pronóstico reservado

P: Indicaciones.

Medicamentos:

Omeprazol 40 mg/día

Citrato de bismuto

Claritromicina

Amoxicilina