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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 23 Mar 2021 16:29 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 31016297
Nombre : NANCY MARINA DUEÑAS DIAZ Fecha Nacimiento : 20 Jun 1963
Dirección : CL 76 A 83 70 AP 401 EDIFICIO SANTA Telefono :8002688
MARTHA BARRI
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3144792609 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BOGOTA Nit : 816001182 Código : 5659
Dirección : AUDIFARMA S.A Telefono : 5874700
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 22 Abr 2021
Diagnosticos :F33.0 Nap Anterior : 04007-2038630000
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03232021130901
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

351 1 LEVOMEPROMAZINA EQ. A 4% SOLUCION ORAL 40 MG/ML/20 ML

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3500
Semanas Cotizadas : 368 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AngieLM Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES