Ante mi __________________________________________, compareció la señora

________________________________________, mayor de edad, identificada con la cédula

de ciudadanía Nº ________________ expedida en ___________________ y manifestó: 

PRIMERO: Que su cédula de ciudadanía fue expedida en la oficina de la

Registraduría del Municipio de ________________________________________ el día
___________ de _____________ con el Nombre
de_________________________________________-, adoptando la partícula DE y el
apellido del esposo, lo cual acredita con fotocopia auténtica para que sea
protocolizada con este instrumento.

SEGUNDO. Que su nombre de soltera era __________________________________, por

lo tanto ___________________________________________ y
______________________________ son la misma persona.

TERCERO. Que es madre biológica de ________________________________________,

identificada con cédula de ciudadanía No.__________________________________, lo
cual acredita con copia de registro civil el cual anexa para que haga parte
integral del presente documento.

CUARTO. Que la presente declaración se hace a los diecisiete (17) días del mes
de febrero de 2020 para demostrar parentesco.

___________________________________________

Compareciente

Firma del Secretario ……………………………………………………….