Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

CONSCENTIMIENTO INFORMADO SOBRE

RECOLECCIÓN DE DATOS DE SST-FMT-004
VULNERABILIDAD Y CONDICIONES DE SALUD
Versión Actual: 1 Fecha: martes, 15 de septiembre de 2020 Página 1 de 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Autorización para el tratamiento y recolección de datos personales
referentes a la condición de salud y síntomas asociados con el virus
COVID-19 de los colaboradores y visitantes de la empresa Corporación
Club del Comercio
La empresa CORPORACIÓN CLUB DEL COMERCIO con NIT XXXX será la
responsable del tratamiento de la información. En tal virtud, podrá recolectar,
almacenar, y usar los datos con las siguientes finalidades:
 Dar cumplimiento a los protocolos de bioseguridad establecidos
 Mantener un registro confiable de las personas que ingresan al área de
trabajo y sus condiciones de salud.
 En caso de ser necesario, suministrar esta información a las autoridades
correspondientes.

Por todo lo anterior, y de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012,
manifiesto que he recibido información clara y he otorgado mi consentimiento a
dicha empresa para que trate la información personal referente a mi condición
de salud y síntomas asociados al COVID -19, en cumplimiento a las directrices
de prevención expedidas por los ministerios de salud y de trabajo.

Manifiesto que la presente autorización me fue solicitada y puesta de

presente antes de ingresar al establecimiento el día _____ del mes_____ del año
________ Y que, la suscribo de forma libre y voluntaria.

FIMRA:

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Nombre Completo: _________________________________________

C.C.: _______________________