FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR POR VIVIENDA

FECHA CÓD. DEL PREDIO/VIVIENDA

I. DATOS GENERALES
LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

II. ESTADO DEL PREDIO : HABITADO ( ), DESHABITADO ( ), LOTE BALDIO ( )

Cuenta con conexión domiciliaria de agua : Si ( ), No ( )
Cuenta con unidad de disposición de excretas : Si ( ), No ( ), Tipo: Letrina de hoyo seco ventilado ( ), Compostera ( ) , Arrastre Hidraulico ( ), Red de alcantarillado ( ) Otro: ………………………………….
III. DATOS DE LA FAMILIA: 3.1. ¿Cuántas personas viven en la casa? ( ), ¿Vive permanentemente en la casa? : Si ( ), No ( )
3.2. Parentesco, sexo, grado de instrucción, ocupación e idioma
Sexo
Apellidos y Nombres Parentesco con el jefe de Fecha de Ocupación
N° VIV N° de DNI Grado de instrucción Idioma
(inicia Jefe de familia) familia Nacimiento principal
F M

Nota: En caso de que en la familia exista más de 15 miembros escribir en el reverso de la página.

Observaciones del empadronador/a: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………...

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Nombre del entrevistado/a:……………………………………………………………………………..DNI N° : ……………………... Firma : ……………………………………..…………………………………………………..

Nombre del empadronador (a) :…………………………………………………………………… CelDNI

N°…..................................
N° : ……………………... Firma : ……………………………………..…………………………………………………..