18/2/2021 printAutorizacion

AUTORIZACION No.: 20210003060432 FECHA 18/02/2021 HORA 9:34 a. m.

Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
UNIDAD VASCULAR Y DERMATOLOGICA NIT X 900973467 5
SAS - PRINCIPAL CC Número DV
CALLE 20 N° 42A 130 2 CUADRAS MAS ABAJO
Código 5200102448 Dirección
DEL CAI DE MORASURCO
Teléfono 7364751, 3017752263
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [001] PASTO
DATOS DEL PACIENTE
OLIVO GUZMAN LAURA DANIELA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación Documento de Identificación Régimen
TI 1086102120 Subsidiado
Fecha de Nacimiento: 03-03-2004 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia B/ LA UNION Edad 16 Años
Departamento [52] NARIÑO Municipio [585] PUPIALES
Teléfono: 00 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Servicio - Especialidad -
Ubicación del paciente Cama
SubEspecialidad
Ambulatorio IMAGENOLOGÍA RADIOLÓGICA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: NO APLICA
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE

882317 1 0
MIEMBROS INFERIORES
Nro. Solicitud 01 Fecha y Hora Solicitud 18/02/2021 9:29:46 a. m.
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autoriza DIAZ ZAMBRANO YURY MILENA Teléfono 7738725
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
OBSERVACION

SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, SE SOLICITA AUTORIZACION PARA ECOGRAFIA DOPPLER

VIGENCIA: 60 DIAS

Nota: Para Transporte Terrestre la vigencia solo aplica cuando el usuario regresa a su lugar de origen

172.17.1.7:8033/Autorizaciones/printAutorizacion?autorizacionid=3060432 1/1