Revista de la Federacién Espaiiola de Asociaciones de Terapia Familiar
Journal of the Spanish Federation of Family Therapy Associations
OSAICC
ise
‘moniografico: | CONGRESO IBERICO DE TERAPIA FAMILIAR Conferencia de Valeria Ugazio
Los trastornos de la conducta
alimentaria: cuando el rechazo a la
jerarquia se vuelve derrumbamiento
de las diferencias
\VALERIA UGAZIO
VALERIA UGAZIO nattate of Syemcselacagal Traces (EIST) de Min ypeerra de pening clive en te
Fes Ge Bergamo donde ez drctra de octerady en pscslogle chines
1. :Que contlicto cultural expresan los
trastornos de la conducta alimentaria?
Como dijo Winnicott todos los trastornos pst
‘quicas que en cierto periodo historico se vuel
ven enidémicos expresan un conflicto que est
viviendo esa cultura. No cabe duda de que los
trastornas psicégens de la conducta alimen:
taria (TCA) han tenido una extiaordinaria dif
sién en 1 bitimos cuarenta afios. Le anorexia
Y la bulimia que antes de los afios setenta s&
‘consideraben una rareza, s¢ volvioron 125 pst
Copatologias mas comunes sobre todo entre
fas jovenes. Se trata de una epidemia que no
parece conocer frenos y que se difunde rapi-
Bamente también en los paises no occidenta-
{es a medida que estos asimilan su cultura
Se trata de una epidemia que atafe sobre todo
2 las mujeres. Como pas6 con la histera a f
ales de siglo diecinueve, son las mujeres las
protagonistas de esta psicopatologia. La rela:
‘cién mujeres-hombres se mantiene alrededor
ide 9-1 en Ia anocexia y es todavia més des
equilibrada en la bulimia, No se puede decir
fo roismo con la obesidad cuya difusion en tos
igoneros es mas equilibrada (IASO, 2009).
Nos tenemos que preguntar entonces: gcuél
es eb contlicto especifico que nuestra cultura
std viviendo y que expresan los TCA? Si en
Ta ratz de esta psicopatologia esta un conflic~
4p cultural, este tiene que ser un eonflicto en
cl que todos nos sentimos involucrados. Este
interrogante lleva consigo otros: gpor qué pre-
cisamente los uitimos cuarenta afios se han
jwuelte el teatro de este conflicto? ;Qué he
‘cambiado en los dltimos cuarenta anos para
que un conflicto anteriormente inexistente 0
fen la sombra se haya vuelto central? ;Por qué
‘son sobre todo las mujeres Jas que expresan
tte conflicto? Mi escrito intentaré responder
2 estos inlerrogantes. La hipotesis que fare
froce también algunas pistas para la estrate
gia terapéutica a seguir con los TCA,
2. El poder en el centro det contficto
El conflict que los trastornos de la conducta
alimentaria expresan tiene que ver con el po-
er. En los contextos familiares que generan
Jos TGA prevalece fa que he llamado "semén-
tica del poder", caracterizada por dos potari-
dades: "vencedor-perdedor" y “voluntad, con-
trol, deterrinacién ~ pasividad, docii-
dad, dejar que tas coses ocurran”.!
Esta ultima "esta jerérqui-
camente subordinade a
la primera segtin una re-
lacién de medio-fin: uno
fes vencedor porque ©
vyoluntarioso, deter
rminado, poraue tiene
‘control de si mismo y
de los demas, mien:
tas que el otro es
perdedor porque es pa-
sivo, décil, porque se deja
fembaucar por fos demés,
La benevolencia, fa con-
ars un anclsis ris completo de Is semanticn 6 po
‘ory eis tematic preseragss el paras 3 y 4
Seid Genco (2001) 9 Uppal, Neg, Fel, DI Pasquale
(@o0a1 26
escendencia, la aceptacién de la definicign
‘que el otto da de la relacién se construyen
como pasividad cobarde, ineptitud” (Ugazio,
2001, p.274)
Justamente por el hecho de que prevalece esta
seméntica, en estas familias la conversacién
construye @ quien gana, a quien tiene éxito, 2
Quien sabe hacerse valer y a quien al revés es
vencido y no es capaz de imponerse. En estas
familias vencedores y pardedores, determina
dos y déciles, se encuentran y se enfrentan
personas pasives, ineptos, que se rinden
{rente las dificultades. Los miembros de es-
tas familias se casan con personas con éxito
© capaces de alcanzarlo gracias @ su voluntad
y detetminacion o, al revés, con personas que
se rinden, mediocres, incapaces de afirmarse.
Se empefian para lograr poser y prestigio, para
Ser atractivos y exitosos en su ambiente Social
sufren por su incapacidad de afirmarse y por
Somos vencedores 0 perdedores
solo en relacién a alguien més.
sus fracasos. Compiten para hacerse vale,
para imponerse sobre los demés, para lograr
Feconocimientos, rompen matrimonios porque
‘su partner no esta igualmente motivado hacia
el Grito 0, af contrario, porque fos domina, los
apiasta, os humilla. Algunos miembros de la
familia'seran considerados exitosos en la co-
munidad de pertenencia, mientras otros se
‘considerardn a sf mismos y serén considerados.
‘por los demas perdedores. Y es posible que no
falten en ta historia de la familia imprevistos
cambios de posicién, En estas familias pasa 2
menudo que los vencedores se arriesguen de
masiado y ecaben perdiéndolo todo, mientras
‘otros, incapaces de imponerse durante mucho
tiempo, encuentren en cierto punto la garra
pata afirmarse. Lo que es cierto es que en es
tas familias todos tienen que tomar posicion
‘con respecto a las dos polaridades: vencedor-
perdedor y determinacién-condescendencia,
La polaridad vencedor-perdedor central en esta
seméntica difiere mucho de otras polaridades
‘que provalen en otras familias porque “no
puede percibirse, ni siquiera en la experian-
cla inmediata, como un rasgo individual. Se
refiere exclusivamente a la relacién, Es el re-
sultado de una confrontactén” (Ugezio, 2001,
274). Somos vencedares 0 perdedores solo en
relacién a alguien mas. Un paciente mio, un
exitoso profesor universitario de econdmicas,
lider de uno de los butetes mas importantes
de Milan, se desesperaba porque se conside-
‘aba un fracasado. Su padre habia sido uno de
los politicos mas carismaticos de nuestro Pas.
Et repetia a menudo que era poco mas que un
gestor: nadie en comparacién con su padte.
Una de mis pacientes mas guapas y atracti-
vas. se consideraba fisicamente mediocre y
suftfa precisamente por su aspecto. De joven
habia sido anoréxica y bulimica, y recurrié a
mi cuando, ya cerca de los cuarenta, empe-
26 a preocuiparse por el numero ~realmente
elevado: de intervenciones de cirug(a estética
a las que se habia sometide para mejorar su
aspecto, Su hermana era una atractiva actriz
“cuando la veo: me decia a menudo- me sien”
to sin ningin atractivo”,
Precisamente porque la polaridad vencedor-
perdedor existe solo como resultado de una
confrontacion, cuando prevalece, como en las
familias con TCA, las demés personas son per
cibides en cada momento y en cada circuns-
tancia como centrales para fa definicién del
propio ser. “La confrontacién guia tanto tas
relaciones intemas al nicleo com las relacio-
nes de parentesco” (ibidem, p.275). Ya que
los significadas se definen a través de la con-
frontacién, tos conflictos competitivos son fa
norma y guian a las emociones caracterfsticas
desta semantica que resultan ser moduladas
en relacién con la posicién de cada partner
Ganar al hambre también puede
dar, como de hecho da a las ano-
réxicas, una sensacién de poder.
en el conflicto competitive. Las personas ex-
perimentan hacia si mismas sensaciones de
eficiencia y competencia, y en consecuencia
de confianza en uno mismo, si genan la com-
peticién. Gonar al hambre también puede der,
‘como de hecho da a las anoréxicas, una sen-
sacién de poder. En los perdedores, prevalece
fen cambio un sentimiento de impotencia e
inadecuacién. Hacia los demas sienten merito
‘cuando la propia superioridad es reconocida or fos demas partners (cosa que ocurre muy
{aras veces a dentro de le propia familia) 0. al
‘conirario, verglenza y pena cuando se sienten
en la posicion de perdedores.
La batalla por le definicién de fa relacién se
‘yuelve en consecuencia el tema central de la
‘onworsacin. El hecho de que la competicion
sea lan central en estas familias no significa
‘que todos compitan para ser vencedores. Al
reves, ai lado de anoréxicas y butimicas con
‘peso ideal, usualmente empefiadas a obtener
feconocimnientos sociales, hay quien, como e!
beso, se rinde. En estas famitias, donde hay
quien acepta los retos, hay también quien Se
retira momentneamente o para siempre.
Ya que esta semantica ctea y hace central él
que tiene ésito y él que sucumbe, nadie se
puede asentar en su propio posicionamiento,
1 que se encuentra en Ia posicion “perdedo
ra raras veces ecepta stv propia rendicion
“Nadie puede aceptar que el fracaso absorba
casi completamente la propia identidad. Para
‘Quien se encuentra en la polaridad perdedora,
‘aceptar la propia posicidn equivatdria a ad
initr. <>. Por €80,
Auianes se encuentran en esta posicion, si no
tienen posibilidades concretas de desbancar @
fos vencedores, definen al menos como sacri-
ficio su propia derrota" (ibidem, p.278-279) y
tienden a destruir fa legitimidad del éxito de
Jos que se encuentran en posicion vencedora
Caplasta a los demas para lograr sus objeti-
vos", “Esta dispuesto a sacrificarto todo, afec-
tos, obligaciones familiares, amistades, en
el altar del éxito"), "Precisamente parque el
"perdedor’ no puede aceptar la propia derrota,
1 vencedor’ tampoce puede dejar de trabajar
para conserver su superioridad. Canalizeré to
Gas sus energias en vistas 2 mantener y hacer
aceptar a fos otros miembros de fa familia las
Caracteristicas, los signos y los simbolos que le
hacen superior. La via que siguen los "vence-
dores' a menudo consiste en presentarse @ si
rmismos y los comportamientos que les hacen
ssuperiares en términas de altruism: trabajan
todo el dia para el bien de la familia (no por
‘1 propio éxita), son activos en la comunidad,
rmantienen contactos scciales y amistades
para favorecer la carrera de otros miembros
fe fa familia (no porque se sientan halagados
signdo el centro de atencién), son eficientes,
bien organizades, dispuestos a compensar &
quien, por desgracia, no es capaz de serlo, y
‘asi sucesivamente, Naturalmente, nadie en la
familia cree en estas buenas intenciones, ni
siquiera quien as ostenta: fos 'vencedares’,
puesto que comparten con los otros miembros
del nécleo la polaridad semantica critica, son
{os primeros en dudar de si mismos, en sospe~
‘char que su altruisma es un instrumento para
‘estar por encima de los demas: por es0 la ex-
hiibiciones de sus buengs intenciones revelan
tan a menudo un tono falso y manipuledor”
(ibidem, p.279).
He afirmado y argumentado, con fos instru
rmentos del andlisis clinico, le tesis que tos
trastornos de la conducta alimentaria se ca~
racterizan por a serméntica del poder en his
torias permitidas, historias prohibidas (2001).
Mas recientemente un programa de investi-
gacion que utilizé un instrumento que releve
las semanticas familiares durante la interac
cién terapéutica ~ The Family Semantics Grid
(FSG) (Ugario, Negri, Fellin, Di Pasquale,
2008)- demostré que esta serndntica preva
fece claramente en la conversacién terapéu-
tica con pacientes con TCA (Ugazio, Negri €
Fellin, 2009). Resultados parecidos se han
fobtenido en otras investigaciones hechas con
instramentos diferentes (Castiglioni, Contino
fe Golzio, 2003; Castiglioni, Veronesi, 2008).
La semantica del poder parece caracterizar to-
das las dimensiones construidas en fa conver-
sacién con pacientes con TCA: no solamente
las emociones las definiciones de uno mismo
¥ de fos demas sino también los valores y las
tmaneras de relacionarse con fos demas, inclu
yendo al terapeuta. 3. En la semantica del poder las diferencias
son ilegitimas
Cuando prevalece la semantica del poder,
como en las familias en las que se desarro
lian TCA, las diferencias se vuelven ilegitimas
¥ los rechazos caracterizan la comunicacion
familiar.
“Las personas que pertenecen a estas fami
lias, como todos los seres humanos, desean
diferenciarse los unos de tos otros. Sin embar-
£0, el proceso de exteriorizacién de tas carac
feristicas individuales resulta problematic.
Dado que cualquier definicién de uno mismo
esta connotada en los térmnings del mis y del
menos y da lugar a una superioridad 0 a una
inferioridad respecto a los demas, las diteren-
‘clas son captadas inmediatamente, aunque
también temides, negadas, combatidas y a
‘menudo consideradas iegitimas. De hecho,
las diferencias no estén al servicio del la co
peracid; al contrario, siren para afirmar la
propia superioridad frente a los otros miem
bros del grupo, para la prevaricacién 0 bien
son un indicio del propio fracaso, de la propia
rota,” (Ibidem, p.279-280)
Por eso en estas familias prevalecen dinémi
cs relacionales que tienden 3 desalentar la
diferenciacién individual como reconocieron
casi todos los psicoterapeutas que se ocupa
ron de TCA. La comparacién competitive hace
inevitable esta dinamica familiar
El prevalecer de la seméntica det poder exp
cca también un rasgo caracteristico de estas fa-
miligs; fa elevadisima frecuencia de rechazos
(elvini Palazzali, 1981). En un contexto en el
Que las diferencias se declinan en términos de
superioridad ¢ inferioridad, confirmar ta deti
hicidn que el otro propone de si mismo signi
ficaria exponerse al riesgo de perder Ia propia
posicién vencedara o equivaldria a confirmar
el propio fracaso. Giovanna vuelve de! colegio,
esta feliz, sus compafieros la nombraron en
broma “miss ojos verdes”. ;Sus ojos son los
‘mas bonitas de todo el colegio! "LAstima que
tienes los tobllos gruesos” comenta riendo su
hermana y la madre bromeando aflade “tam-
bién ty nariz no es exactamente a la trance.
2.,.". En una familia en la que las diferencias
estan al servicio de la competiciin interac~
‘cones de este tipo son la regla: en efecto ta
hiermana y la madre se sienten amenazadas
por "miss ojos verdes". "{Nuestros ojos café
‘qué son? :Color estisrcol?® "No dicen las dos
mujeres cntre si- tendrés los ojos verdes pero
con esos tobillas gruesos y esa nariz aguilofa
‘no eres mas guapa que nosotras”. Es dificil
secibir confirmaciones en las familias donde
‘se desarrollan TCA. Los “vencedores”, los ca
paces de iniciativa, fos determinados, podrén
recibir reconocimientes por la comunidad pero
serd muy dificil que puedan compartir su fel.
ccidad con la familia, Les mujeres, los herma-
hos, las hermanas no negaran que él (0 ella)
se ha wuelto un periodista exitoso 0 un paten-
te banquero, pero le hardn entender que ha
logrado su posicién porque es un egoista, un
caradura, sabe encontrar los amigos “correc
tos", se ha podido dedicar a su carrera porque
Jos demas (ellos) le han solucionado todos los
problemas.
La competicién desvia la atencién
de uno mismo, de sus necesidades,
de sus capacidades y recursos.
Las personas que pertenecen a estas families
son hambrientas de confirmaciones. Cuanto
‘mas la semantica del poder domina sin con.
tastes tanto mas las personas que dan vida
esta conversacién desarrollan identidades
Inseguras por muchas razones. La competi
cidn desvia la atencién de uno mismo, de sus
nnecesidades, de sus copacidades y recursos.
‘Agemas una identidad segura se puede cons-
truir donde las relaciones son estabies. Y esto
falta en las familias en las que prevalece le
semantica del poder donde los cambios de po-
sicion son mucho mas frecuentes que en otras
familias, Y una identidad insegura no puede
prescindir de las confirmaciones. Esta din
mica caracterizeda por un hambre de confir-
‘macionas que solo recibe rechazos, cure un
rol que hay que tener en cuenta en el exordio
sintomatico de enoréxicas y bulimicas,
Noes mi intencion entrar en la dindmica fami
liar que lleva al desarcolio de anorexia fovlimia
y obesided. Se ha dicho mucho al respecto y
To que yo queria decir lo escribi en Historias
ermitidas, historias protibidas (2001). Lo
{que me interesa subrayar aqui es que las di-
ferencias se viven como ilegitimas. "En estas familias las diferencias se leen como fruto de
un poder tendenciaimente injusto y arbitrari;
pero, sobre todo, las diferencias que regulan
las relaciones entre hombre y mujer se con:
ciben come abusivas y, en tales contestos,
estan de hecho desprovistas de legitimidad.
‘Aqui liene sv origen el rectiazo de la wentidad
‘sexual, tan carecteristico de las psicopatolo-
bias alimentarias.” bidem, p.315). "La iden:
tidad senual, la diferencia basica, es negada
tanto por la anoréxice Como por fa obesa: un
esqueleto no tiene identidad sexual, pero tan
poco esté sexvada una masa informe de gra
3° (biden, p.315),
Las dos condiciones niegan la diferenciacion
cde géneto, En Estados Unidos donde hay nt
chhos obesos, todos vestidos de l@ misma mar
era, e5 dificil distinguir entre hombres y mu:
yeres. También la bulimica con peso “ideal”,
ftestando mantener su cuerpo en una eterna
juventud, contiene la diferenciacién de géne-
roy rechaza identificarse con la madre, Coro
{0 una paciente bulimica @ peso ideal: “no
(quiero ser su mujer (de su pareja) ni mujer de
nadie, yo quiero ser le amante, porque la que
toma lo mejor es la amante”. Naturalmente
delras de estas palabras esta una historia que
se puede resumir en dos imagenes: la de su
madre, descuidada, con su delantal arrugado,
que cria a la paciente y a sus dos hermanos
Y trabaja en wna empresa de propiedad de su
famtia de origen en la que el marido le ha
quitedo completamente et poder y que Hlevard
2 la quiebra: le de su padre, elegante, que sale
por la noche, mientras su mujer se queda en
{casa con los hijos, para dedicarse a la poltt
‘ca, frecuentar los ambientes que cuentan de
su ciudad y eventualmente encontrar 0 une de
Sus amantes ocasionales. En las historias fa-
miliares de los TCA las diferencias, sobre todo
fentre hombres y mujeres han sido teatro de
‘opresiones © han sido vividas asi
aa las obesas y las buli-
‘micas quien ha sido d6-
cil, nase ha impuesto
yhaaceptado la de-
finici6n de la rela
cién propuesta por
ies domas ha sido
‘oprimido, aptasta:
do, ganado.
4. La idea de la igualdad como
derrumbamiento de las diferencias
Si a semantica del poder caracteriza los tres
tornas de la conducta alimentaria, podemos
refotmular asi nuestras preguntas del comien:
(fo: Por qué patologias que expresan tan dra~
imaticamente la idea de poder y control han
tomado tal dimension que se han vuelto una
epidemia social? {Por qué precisamente en
fos aitimos cuarenta fos? ZY por qué preci
samente une psicopatologia sobre todo ferme
hina manifesta la idea de poder de una forma
tan extrema?
Creo que tas dificultades para componer 13s
diferencias, que se encuentra en las familias
donde se desarrollan los TDA, estan atribulan
do en diferente medida a todas las familias
ide los paises occidentales. La familia, pen
sada durante siglos como un lugar en el que
Se componian las diferencias entre hombre y
mujer, joven y viojo, sano y enfermo, habia te
legado la semantica del poder al margen, So-
amente en las familias de los rewnantes, 0 de
todos mados en las familias poderases, esta
semantica estaba en el centro de la escena
Hoy en dia los confictos de poder ~ primero
‘que todo entre hombre y mujer ~ pero tarmbién
entre hijos y padres, jovenes y viejos, caracte
fhzan la vide familiar en casi todos los niveles
sociales
Selvini Patazzoli (1963) fue quien 2 principio
do los aftos sesenta intuyd que la anorexia,
{que para ese entonces era una patologta rara
se difundiria exponencialmente. Este pionera
Gel estudio de los tastomnos de la conducta
flimentana formuld la hipetesis de que esta
patologia fuera la expresion de una fase de
fransicién desde una cultura agricola-patriar-
cal a una cultura urbana e industrial, en Ia
{que la mujer se sentia cada vez mas insatiste~
Che del rol subalterno al maride pero todavia
ro era capaz de afirmar sus propias necesida
ides, y en la que los conflictos de pareje
ng se podian expresar libremente, No
‘era asi. Los conflictos que alimenta-
ban Ia anorexia no eran el fruto de
resistencias al cambio destinadas
1 ser superadas a medida que tos
valores de la cultura patriarcal hu-
biesen perdido fuerza. En la mayo~
ria de las sociedades occidentates 30
solo queda el recuerdo de esa cultura. Los
conflictos de la pareja ahora se discuten cada
vez més abiertamente, la mujer ha entrado en
el mercado laboral y su condicién ha progie-
ssado mucho, pero la difusin de los trastornes
Psicdgenos de la conducta alimentaria no se
ha parado. Al contrario, sigue difundiéndose
cada vex mis,
Los trastornos psicdgenos de la
conducta alimentaria parecen ser
a expresidn de los conflictos y
rupturas ligados a la entrada tam-
bién en las familias de la idea de
igualdad como derrumbamiento
de las diferencias.
Creo que la ditusién epidémica de los trastr:
‘nos de la conducta alimentaria se tiene que
‘explicar partiendo del cambio mas grande que
nuestra sociedades han vivido en los dltimos
‘cuarenta affos: la entrada en las familias de
relaciones igualitarias. No solamente marido
Yy mujer sino también padres © hijos hoy en
dia son portadores Ue derechos y necesidades
parecidas, Todos hemos sido protagonistas de
esta transformacion que primero se ha im-
puesto en los niveles mas cultos ~ en fo que se
hha desarroliado fa anorexia al principio. ¥ este
es un cambio ireversible, Nadie, tampoco,
Jlora a la familia pateiarcal; hoy en dia no se
puede concebir una organizacién familiar en
la que las relaciones no sean igualitarias, Cier-
tamente las mujeres no estan dispuestas a vol
ver atras y tampoco los hijos. Personaimente
‘no puedo pensarme @ mi misma en un mundo
en el que la idea de igualdad sea silenciada
El concepto de iguaidad tiene un ral tan fun:
dante en las culturas occidentales que quizas
seal tltimo taba en una cultura que fatiga a
atribuir sacralidad a cualquier idea. También
Su opuesto, el concepto de jerarqula queda
fuera de discusién: el rechazo, Ia antipatie,
la molestia que provoca en todos nosotros ha-
‘cen que quede apartado de un analisiscritco.
Pero, como han evidenciado Dumont (1983) y
Biat (1991), la igualdad representa un reto a
Ja. comunidn entre los seres humanos porque
ompe con fa configuracién en fa que estos se
habian representado durante siglos, La totali-
dad, en 2 que el ser humano se hebia colo
‘cad0 como un elemento mas, hoy se ha rato
eracias al imponerse del principio igualitario,
Utitizando una metéfora de Oumant la bolsa
cen la que eran guardadas las canicas ha explo-
tado y estas se han esparcido por todas partes.
La Cadena del Ser que iba del campesino @
dios, se ha roto y cada aaillo se ha separado.
Este proceso, que ha dado a cada individuo la
posibilidad de exoresar sus propias potencia-
lidades, inimaginables en mundos con mayor
grado de cohesién, no esté libre de peligres,
Un riesgo terible amenaza la igualdad cuan-
do esta se opone a su polaridad contraria, 1a
jerarquia, intentando aniquitarla: el espantoso
relieve que toma la metafora del poder. Si los
seres humanos se consideran iguales, sin las
diferencias que los llevan a completarse los
unos a fas otros, Ia relacién con el otto acaba
siendo percibida a través de la metéfore del
poder porque todas las diferencias se comside-
‘an ilegitimas. Solo queda entonces la batalla
para el poder, vista como “lucha de todos con:
tra todos!
Los trastornos psicégenes de la conducta ali
mentaria parecen ser Ia expresin de los con.
flictos y ruptures ligados a la entrada también
en las familias de la idea de igualdad como
derrumbamiento de las diferencias, Y son las
mujeres quienes han vivido en primera persona
las ambigdedades y las contragicciones subya
ccentes al concepto de igualdad. No sorprende
tentonces que las mujeres sean las principales
protagonistas de los TCA. Esta psicopatologia
‘0s oblige 2 los psicoterapeutas a rellexionar,
junto con fos socidlogas, ios politélogos, los
‘economists, sobre un nicleo no pensado de
ruestras sociedades: conjugar la igualdad con
las diferencias, Tenemos que encontrar una
‘manera de ser iguales manteniendo y refor-
zando esas diferencias que — distinguiéndonos
y dividiéndonos ~ nos unen porque nos hacen
Indispensables los unos a los otros
5. Un protocolo terapéutico a setting
alternados
El analisis que he trazado, ademas de ayu-
darnos a entender tas transformaciones que
las familias estén viviendo hoy en dia y los
conflictos caracteristicos de este momento
historico que es el tema de este congreso, nos ofrece algunos instrumentos para entender tas
dificultades que encontramos al tratar los tras
tamnos psicégenos de la conducta alimentaria
Y para adecuar nuestras estrategias terapéuti-
cas a las caracteristicas especificas de estos
pacientes y de sus familias.
Como es conocido a terapia familiar es el
tratamiento privilegiado sobre todo para la
‘anorexia y la bulimia en 1a adolescencia y la
juventud (Carr, 2009; Eisler, 2005; NICE,
2004). La terapia individual, de tipo psicoa-
nalitica y cognitivo, no est indicada para es-
tas. psicopatologias porque las personas con
TCA tienden a reaccionar negativamente 3 to-
os los enfoques terapéuticos que se centran
‘en su subjetividad. Por el prevalecer en la con-
versaci6n familiar de una polaridad puramente
relacional como la de vericedor-perdedior y de
las consecuentes. dinémicas competitivas, la
atencidn y el interés de las anoréxicas y bu-
limicas esta dirigida de una manera selectiva
hacia los demas con los que constantemente
se confrontan, alas que se oponen o se adap-
tan, que intentan dominar, conquistar, superer
‘© que imitan. Las emaciones que sienten, sus
propias capacidades y recursos individuales,
‘su mundo interior son descuidados sea por
ellas mismas, sea por los padres y los demas
miembros de la familia, Como consecuencia
de esta dinamica, las anorexias y las bulimi-
cas. son especialmente incompetentes con
respeclo a sus propios estades interiores.
esta incompetencia se aftade la inseguridad
alimentada por la inestabilidad existente en la
Gefinicion de las relaciones y por la falta de
confirmaciones tipica de estas familias, Al en-
focar ta atencién sobre su subjetividad, el psi-
coanalista, pero también el terapeuta de im-
postacién eognitiva, empeora ese sentimiento
e impotencia contra el que las personas con
TCA luchan con todas sus fuerzas. La con-
frontaciéa directa con su propia subjetivided
de hecho hace sentir a anoréxicas y bulimi-
cas perdedoras, porque las lleva a dentro de
tun mundo que no dominan. "Estas enfermas
planted Freud ~ no son alcanzables para la
psicoandlisis, nos rechazan con su educada
frialdad”. Y Bruch (1973) y Selvini Palazeoli
(1963), algunas décadas mas tarde, contir-
maron las dificultades que encuentra el tra
tamiento psicoanalitico clasico: las practices
interpretativas son vividas por estas pacientes,
‘coma intrusiones amenazadoras y por eso son
portadoras de resistencias en lugar que de
‘cambios. La terapia familiar que tiene en los
trastornos psicogenos de la conducta alimen
tatia una de sus patologias principe, es sin
duda una alternativa valida, Pero no resuelve
todos los problemas,
as familias en las que se desarrollan TCA
leen a través de la semantica del poder no so-
lamente sus propias relaciones sino también
la relacién terapéutica. La misma asimetria
entre paciente y terapeuta es percibida, como
todas las demés diferencias, segin la mets-
fora del poder. Es dificil que el terapeuta sea
vivido como una persona atenta 2 encontrar
junto con la familia una solucién, empefiada 2
transformar con ella sus vinculos en recursos,
‘a promover nuevas maneras de leer su historia
{ue facilten fa resolucién de los conflictos. No
es esta la manera en la que el terapeuta y su
‘obra son percibidos por estas familias. La re-
lacién terapéutica es leida, sobre todo por los
padres, como algo que logra dominar porque el
terapeuta es visto como un adulto competitive
que destituye a los padres de sv autoridad,
No es casual que muchas de mis
pacientes anoréxicas se hayan
apuntado durante el tratamiento
terapéutico a psicologia, una elec-
cin especialmente molesta para
Jos padres que se proponen expli-
citamente como modelos a seguir
para sus hijos.
ue los humilla sustituyéndolos en ta guia de
sus hij y los prevalece proponiéndase como
‘modelo alternativo. Los hijos no se apartan de
esta manera de leer fa telacién, y sobre todo la
ppaciente 2 menudo contrapone ef terapeuta 2
sus padres, No es casual que muchas de mis
pacientes anoréxicas se hayan apuntado du:
rante el tratamiento terapéutico a psicologia,
tuna eleccién especialmente moleste para los
ppadres que se proponen explicitamente como
modelos a seguir para sus hijos.
Esta manera de construir la telacién paclente
terapeuta hace necesario que el tratamiento Psicoterapéutico sea breve. Selvini Palazzoli
(2981) recomendaba que el tratamiento con
las familias de las anorSxicas fuera como méxi-
‘mo de 20 sesiones. La brevedad es ademas
tuna carecteristica de tos tratamientos fami:
liares, coherente con las premisas teéricas en
las que se fundan las psicoterapias familiares
sobre todo sistémicas y estructurales, pero en
el caso de los TCA es una eleccién obligatoria
A consecuencia del dominio en estas familias
de la semantica del poder, cuando la anoréxi-
ca deja el sintoma, los padres por lo generat
onen punto final a la experiencia terapsuti-
ea, El abandono del sintoma y la contempo-
‘anea recuperacién de las relaciones sociales
externas 2 la familia son una gran conquista
terapéutica. De todos modos existen dudes
de que una intervencién terapéutica imitada
a pocas sesiones sea suficiente precisamen
te con pacientes que, par las peculiaridades
de los contextos conversacionales en los que
ccrecieron, tienen un ser especialmente tril,
ccaracterizado por sentimientos de vacio, de
desconfianza y de incompetencia personal.
Para hacer frente a estas dificultades he adop-
tado desde hace quince afies un protocolo
terapéutico en el que destacan cuatro fases
Yy que se caracteriza por un especial alternar-
‘se de setting familiar e individual? Siguiendo
‘na regla que utilizo en todos tos tratamientos
familiares, empiezo este proceso con una con-
sult de dos sesiones (primera fase). Como he
Concordado teleténicamente con el miembro
de fa familia que llama a ri insituto esta con-
sulla, que dura en total 4-5 horas, tiene como
objetivo reconstruir entra todos la historia det
{tastorno del comportamiento alimentario y fa
situacién en la que ha nacido y se mantiene,
ide analizar las soluciones intentadas y de indi-
viduar la Solucién terapéutica mas oportuna,
Al acabar esta primera fase, se concuerda una
extension de la consulta de aproximadamente
10 sesiones y se anticipa a todos los miem-
bros de fa familia que en una fase sucesiva
se pasara a un tratamiento individual con et
‘miembro de la familia que presenta el trastor-
fo. El objetivo que se da a esta segunda fase
varia caso por caso. A veces Ia extensién se
ide porque, al emerger que et mundo rela-
Fara ona presantacin complete del poasob, compet
‘ pr wimps cleo wave Uget (2003,
Clonal de ta paciente se limita a la familia, el
equipo necesita més informaciones por todos
fos miembros det grupo antes de trabajar con
fa paciente a solas.
Mas a menudo esta extensién de la consulta
se pide para responder a las preguntas especi-
fices que el equipo formula a partir de lo que
‘emergié en ta fase inicial, Se trata de pregun:
tas que se enfocan, a veces, en la paciente,
‘aunque claramente es una paciente “contex:
tualizada’. zPor qué Elisabetta que ea la hija
modelo, la més apegada a los padres, justa
hace dos afios, cuando todo parecia ir Ge ta
mejor manera ~ habia empezado a frecuentar
amistades, habia por fin entablado una boni-
{a historia sentimental ~ desarrolla anorexia?
Otras veces la atencién ests dirgida hacia una
relacién especifica entre ta paciente y aigin
‘oto miembro de Ia familia o algin evento que
atafie a la familia en su totalidad. ;Por qué
precisamente cuando su padre perdié el tra
bajo y se quedé en casa, Francesca, que siem-
re ha estado tan unida a él, ha empezado a
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