República Bolivariana de Venezuela

Misión Médica Cubana

Fundación Misión Barrio Adentro

IDENTIFICACION DE HISTORIA GENERAL INTEGRAL INDIVIDUAL

CONSULTORIO POPULAR:______________________________ N° HC:__________________

ASIC:__________________________________ FAMILIA: ___________________________

DIRECCION:______________________________ N° DE TELEFONICO:____________________

MUNICIPIO:_________________ PARROQUIA: ______________ ESTADO:________________

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

PRIMER APELLIDO: ___________________-SEGUNDO APELLIDO: ______________________

NOMBRES:______________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:___________________ CEDULA DE IDENTIDAD:____________________

APP:___________________________________________________________________________

API:_____________________________________________________________________________

GRUPO SANGUINEO:_________________FACTOR Rh:_____________________-

VACUNACIÓN:____________________________________________________________________

REACCIÓN A MEDICAMENTOS:_______________________________________________________

ALERGIAS:_______________________________________________________________________

COLOR DE PIEL: _______________________________________________- ETNIA:_________________-

HABITOS TOXICO:

CAFÉ:___________ TABACO:_________________ ALCOHOL: ___________ OTROS:___________-

TRANSFUSIONES DE SANGRE:________________________________________________________

ACCIDENTES O TRAUMATISMOS (FECHA Y SITIO DE LA LESIÓN:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

INTERVENCION QUIRÚRGICAS (TIPO DE CIRUGÍA Y FECHA):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

EN CASO DE SEXO FEMENINO:

_______________________________________EMBARAZO:_________________________

MENSTRUAL:__________________________ PARTOS:______________________-

ABORTOS ESPONTANEO:___________________ MENOSPAUSIA:___________________

PATALOGIA FECHA:________________________ RESULTADO:________________________-