CLL 72 No. 10 - 07 Of.

1002 FECHA DE ELABORACION

Tel.: 3266100 - 3266199 DIA MES AÑO
NIT. 830.072.170-3
2 1 17

DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA DE VENTA PARA PAGO A PERSONAS NO COMERCIANTES O

INSCRITAS EN EL REGIMEN SIMPLIFICADO
Este documento da cumplimiento al Artículo No. 3 del Decreto 522 de Marzo 7 de 2003

NOMBRE DEL PROVEEDOR DEL BIEN O SERIVICIO CENTRO DE COSTOS:

EDWIN VITELMO CASTRO MENDEZ
NIT DV DIRECCION
86,069,838 condominio galicia interior 1 casa 2
TELEFONO E-MAIL VALOR
3208529777 ecm326@hotmail.com $ 1,365,000
CONCEPTO
LEVANTAMIENTO DE MATRIZ DE RIESGOS
CAPACITACION EN INCENDIO, PRIMEROS AUXILIOS Y EVACUACION. E INSPECCION LOCATIVA

CAPACITACION PROGRAMAS CAIDAS AL MISMO NIVEL, MAS ACTIVOS MAS SALUDABLES, PME, INSPECCIONES LOCATIVAS,
AMBIENTAL, LISTA DE CHEQUEO MAS ACTIVOS MAS SALUDABLES, VISITA A CAMPO, INSPECCION DOCUMENTAL A LAS SEDES
CAV FIJO, COMERCIAL, CAV MOVIL VILLACENTRO Y ORIENTE, VISITA A ALIADOS Y CUADRILLA DE TRABAJO.

Entidad Cuenta Bancaria Ahorros X

Tipo No.
BANCOLOMBIA Corriente 84167963951
Titular de la Cuenta Bancaria EDWIN VITELMO CASTRO MENDEZ
No. CONSECUTIVO :

De acuerdo con el Artículo 3° del Decreto Reglamentario No. 1070 del 28 de mayo de 2013, estoy adjuntando al presente
documento equivalente a la factura copia de la planilla o documento de pago de las contribuciones al Sistema General de
Seguridad Social de acuerdo con las normas vigentes.

Excluido de Hacer aportes a Pensión

1) Soy beneficiario de la Ley 1250 de 2008 y sus respecivas prorrogas

2) Soy Mujer Mayor de 50 años y nunca he cotizado al sistema general de pensiones

3) Soy Hombre Mayor de 55 años y nunca he cotizado al sistema general de pensiones

4) Soy Pensionado

De acuerdo con el Artículo 1° del Decreto Reglamentario No. 1070 del 28 de mayo de 2013 y con el fin de que BENEFICIOS
INTEGRALES OPORTUNOS S.A., me pueda clasificar dentro de las categorías tributarias establecidas en el Artículo 329 del
Estatuto Tributario, al resplado del presente documento suministro la información necesaria para tal efecto.

FIRMA PROVEEDOR / VENDEDOR

FECHA DE PAGO AUTORIZADO POR

AÑO MES DIA

Actualizado 14/01/2016
Bogota 02 de Enero de 2017

Señores
BENEFICIOS INTEGRALES OPORTUNOS S.A.
Departamento de Contabilidad
Calle 72 No.10-07 Oficina 1004
Ciudad

Asunto: Información solicitada Art. 1 del decreto 1070 de 2013 adicionado por el Decreto 3032 de 2013.

En mi calidad de PROVEEDOR DE SERVICIOS y dando cumplimiento a lo establecido en el Artículo 1° del Decreto 1070 del 28 de
mayo de 2013, adicionado por el Decreto 3032 del 27 de diciembre de 2013, y como persona natural, actualmente residente en
Colombia que percibe rentas de trabajo (salarios, u honorarios, o comisiones, o servicios personales, emolumentos eclesiásticos,
etc. ), suministro a ustedes la siguiente información para efectos del cálculo de la retención en la fuente sobre la renta y
manifiesto bajo la gravedad de juramento, de acuerdo con lo estipulado en el Artículo 7° del Decreto 2243 del 24 de noviembre
de 2015, que durante el año gravable de 2015:

a. Mis ingresos se originaron en la prestación de servicios de manera personal o del desarrollo de una actividad económica por
cuenta y riesgo del empleador o contratante, en una proporción igual o superior a un 80% del total de los ingresos que percibí.
SI____ NO X

b. Mis ingresos brutos fueron superiores a 1.400 UVT ($39.591.000.00) SI______NO X

c. Mi patrimonio bruto al 31 de diciembre de 2015 y/o el total acumulado en consignaciones bancarias, depósitos o inversiones
financieras fue superior a 4.500 UVT ($127.256.000.00). SI_____NO X
d. Lleve a cabo compras, mediante diferentes medios de pago superiores a 2.800 UVT ($79.181.000.00). SI____NO X

e. Soy un trabajador por cuenta propia residente en Colombia y el 80% o más de mis ingresos brutos se originaron en la
prestación de servicios personales mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la prestación de servicios técnicos que no
requirieron la utilización de materiales o insumos especializados, o de maquinaria o equipo especializado. SI X NO____

f. Desarrollé una de las actividades señaladas en el decreto 1473 del 5 de agosto de 2014, las cuales me generaron más del 20%
del total de mis ingresos. SI____NO X

En constancia de lo anterior, firmo en ciudad Bogota, a los dias ( 02 ) días del mes de Enero de dos mil diecisiete (2017).

Firma
NOMBRE COMPLETO: EDWIN VITELMO CASTRO MENDEZ
C.C. / NIT No.86.069.838 DE VILLAVICENCIO
 REPORTE DE ACTIVIDADES PROVEEDORES

PERIODO DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS: DEL (dd/mm/aa):

AL (dd/mm/aa):

FECHA DEL REPORTE $ 2 $ 1 $ 2,017

DIA MES AÑO

DEPENDENCIA:

NOMBRE DEL PROVEEDOR NIT. / C.C.

EDWIN VITELMO CASTRO MENDEZ 86069838
RELACION DE ACTIVIDADES CORRESPONDIENTES A LA FACTURA Y/O CUENTA DE COBRO: (Número y/o Fecha)

Orden de Servicio / O.C

Cliente para el cual desarrollo la
Descripción de la actividad desarrollada Valor antes de IVA IVA TOTAL Centro de Costos (*)
No. Fecha No. actividad

LEVANTAMIENTO DE MATRIZ DE
1 Wed/November/2016 CHECCHI AND COMPANY RIESGOS $ 280,000

CAPACITACION EN INCENDIO,
PRIMEROS AUXILIOS Y EVACUACION. E
2 Sat/December/2016 LEGIS INSPECCION LOCATIVA $ 175,000

CAPACITACION PROGRAMAS CAIDAS

AL MISMO NIVEL, MAS ACTIVOS MAS
SALUDABLES, PME, INSPECCIONES
LOCATIVAS, AMBIENTAL, LISTA DE
CHEQUEO MAS ACTIVOS MAS
SALUDABLES, VISITA A CAMPO,
3 Tue/December/2016
INSPECCION DOCUMENTAL A LAS
SEDES CAV FIJO, COMERCIAL, CAV
Wed/December/2016 MOVIL VILLACENTRO Y ORIENTE,
VISITA A ALIADOS Y CUADRILLA DE
Thu/December/2016 CLARO TRABAJO. $ 840,000

MÓDULO - Encuentro de brigadas de

emergencia empresariales - talleres
4 Thu/December/2016 INVERSIONES CREAR RAMA SA prácticos $ 70,000

TOTAL A PAGAR $ - , $ 1,365,000

(*) Espacio diligenciado por BENEFICIOS INTEGRALES OPORTUNOS S.A.

Actualizado 14/01/2016 FIRMA DEL PROVEEDOR