Enfermedad de Kawasaki Judith Sanchez-Manubens Uncad de Reumatologia Pesitica. Servicio de Pediatr Hospital Universitari Pac Tau Sabacell Universidad ‘Auténema de Barcelona. Barce‘ana Scher Manubens Enfermedad de Kawasaki Protec diag te peda 2020,2.215228 PORTE RESUMEN La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica,aguda y autolmitada, con compl «aciones potencialmente peligrosas, que afecta principalmente alactantes y niios pequeos, aunque puede afectar a adolescentes y adultos. Aunque se describié por primera vez en 1967, ain se desconoce su etiologia. Se cree que podria estar causada por un agente infeccioso atin por identifica que produce enfermedad soloenindividuos genéticamente predispuestos,par- ticularmente asaticos. Su rareza en los primeros meses de vida y en adultos sugire un agente al que estos iltimos son inmunes y del cual ls lactantes muy pequefios estén protegidos por anticuerpos maternos pasivs.Clnicamente se caracteriza por la aparcién fiebre, conjuntivitis bilateral no purulent, eritema labial y ora, cambios en las extremidades, exantema y ade- nopatias latero-cervcales. La mayor complicacin es el desarrollo de aneurismas coronarios {que pueden aparecer hasta en uno de cada 4 pacientes no tratados. Se ha demostrado que fa inmunoglabulina intravenosa (CIV) es efectiva para reducir los dias de iebre y el riesgo de aneurismas, ise administra de forma precoz. En aquellos casos resistentesaIGIV se pueden administrarcorticoides y farmacos biolbgicos, Palabras clave: enfermedad de Kawasaki; vasculitis; inmunoglabulina, Kawasaki disease ABSTRACT Kawasaki disease (KO) is a systemic, acute and self-limiting vasculitis with poten- tially dangerous complications that mainly affects infants and young children, although it can also occur in teenagers and adults. Although it was first described aa isecan pao ce Peatia Ping aod ce es cade sh aaron erespnderte Pato ins a9 20 Caste cere ce ny les ues caer an epee tees suatayAEP vrecoas-cnernetadderonisas seen, in 1967, its aetiology remains unknown. itis believed that it could be caused by an infectious agent yet to be identified that would cause disease onlyin genetically predisposed individuals, particularly those of Asian descent. ts rarity in the frst months of if and in adults suggests fan agent to which the latter are immune and from which very young infants are passively protected by maternal antibodies. Clinically its characterized by the development of fever, bilateral nonpurulent conjunctivitis, lip and oral erythema, changes in the extremities, rash and cervical lymphadenopathy. Coronary aneurysms constitute the most serious complication and develop in one fourth of untreated patients. Intravenous immunoglobulin (VIG) repace- ment therapy has proven effective in reducing the duration of fever and the risk of aneurysms if administered early In cases refractory to VIG patients can be treated with corticosteroids and biological drugs Key words: Kawasaki disease; vascultis; immunoglobulin, LLINTRODUCCION La enfermedad de Kawasaki (EX) esunavascul- tissistémica, aguda y autolimitada, con compl cacionespotencialmente peligrosas, que afecta principalmente a lactantes y nifios pequetios, aunque puede afectara adolescentes y adultos, La enfermedad fue descrita porTomisaku Kawa- saki en 1967 y se caracteriza por la aparcién Fiebre, conjuntvitis bilateral no purulenta, er tema labial y oral. cambios en las extremidades, cexantemay adenopatias laterocervicales* 2. EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA Y PATOGENIA Lakes una vascults aguda autolimitada que afecta a vasos de pequefo y mediano calibre. fs la causa ms comin de enfermedad cardia- «a adquirida en nifios en paises desarrollados y la segunda causa de vasculitis en la infancia, después de la pirpura de Schénlein-Henoch ‘Aunque el proceso inflamatorio se resuelvees- pontéineamente en la mayoria de ls pacientes, hasta un 25% de los pacientes no tratados pre- sentan afectacion de las arterias coronarias que sereduce a menos de 5% en los nios tratadas ‘on inmunoglobulina intravenosa \GIV)aaltas dosis, por un mecanismo atin desconacido Se sospecha que un agente infeccioso puede ser eldesencadenante dela enfermedad, pero ain no ha sido identificado el agente causal, La EK esms prevalente en paises asiticos, especial- mente en Japén, donde la incidencia ha ido en aumento hasta situarse en 330/100 000 nifios imenores de 5 afios',en EE, UU. laincidencia se sitia en torno a 25/100 000 nifos menores de Safiosty en Europa entre 5.4y 15/100 000 me- ores de Safios. En Espavia se desconoce la in- cidencia generalpero recientemente se ha des- ito una incidencia en Cataluia de 8/100 000 nifios menores de 5 aos. £1 85% de los casos sucede en menores de 5 ais, con méxima incidencia entre las 18 y 2d meses de vida, La EK es menos frecuente en menores de 3 meses o mayores de 5 afios, siendo en ambos grupos mayorel riesgo de de- sarrollo de aneurismas de arterias cronaras.seen, La proporcién entre varones y mujeres es de 45:1. Se ha observado una mayor incidencia ‘en os meses de invierno y primavera En poblacién japonesa se ha evidenciado una tasa de recurrencia familiar del 2.1%, con un riesgo relativo de aproximadamente 10 veces comparado con la poblacién general; aprox madamentela mitad de los segundos casos en ta misma familia se producen dentro de los 10 dias de a enfermedad del primer caso. I riesgo de concordancia en gemelos idénticos es aiin mas elevado (hasta del 13%). También existe riesgo aumentado a sufirEK entre los hijos de padtes que suftieron &K en lainfanciat ‘Aunque los hallazgos clinicos, de laboratorio y las caractristicas epidemiolbgicas dela enfer- medad sugieren un origen o desencadenante infeccioso,adia de hoy no se ha podide identif- carunagente etiol6gicoinfecciosodnico.Tam- poco se ha podido demostrar que a enferme- dad se asocie ala exposicinaférmacos,o que se desarrolleen respuesta aun superantigeno, Una de las teorias actualmente mas ace das sugiere que la enfermedad puede ser cau sada por un agente infeccioso que se inhalaria « infectara célulasepiteliales bronquiales c~ liadas éetamafio meciano. Estudios recientes, basados en el analisis de las grandes epide- mins de EK en Japén, sugleren que el agente causal podria ser un agente medioambiental transportado por vientostropostéicos". Para- lelamente la alta incidencia en las comunida- des asaticas el mayor riesgo entre hermanos de los casos, sugieren que las factores gené- ticos del huésped son importantes en la pa- togenesis de la EK. Se han publicado algunos estudias de asociacion de genoma completo {GWAS) en Eky se han identificado varios loci Powe: -tnfemenaderowsan ABP biolégicamente implicados en a inflamacién, la respuesta inmunitaria y el estado cardio- vascular’ ed causada por un agente infeccioso alin por identifica, que produce enfermedad soloenindividuos genéticamente predispues- tos particularmente assticos.Su rareza en las primeros meses de viday en adultos sugiere tun agente al que estos ditimos son inmunes y del cual los lactantes muy pequehos estan protegidos por anticuerpos maternos pasvos 3. MANIFESTACIONES CLINICAS curso evolutiv se divide en tres fases (Figur): + Periodo febril agudo, que dura aproximada- mente 10 dias. Period subagudo, que dura entie 2y 4se- + Fase de convalecencia, en que se resuelven la mayorta de los sintomas La EK presenta las siguientes manifestaciones: Fiebre: aparece en el periodo agudo, en el 100% de los casos, y stele ser elevada, a ve- ces de 40°C. No responde alos antibidticos y side forma parcial alos antitérmicos. El periodofebril puede durar de 5a 25 dias con Un tiempo medio de 10 dias. + Conjuntivtis: ocurre en el 85% dels casos, y se trata de una inyeccién conjuntival no supurativa bilateral, recuentemente inten- 5a, principalmente en la conjuntiva bulbar.AEP proteces crternedaddekanasatt Figura 1. Fasesevolutivas dela EX. deploy in set a > a Lioeyeverioa, ain oo »™ Aes En algunos casos puede asaciarse a wve'tis anterior transitoria y benigna = Alteraciones bucales: aparecen en el 90% de los casos, se inician en la fase aguda, y duran aproximadamente lo mismo que las lesiones oculares. Los labios pueden estar secos, agrietados, asi como engrosados, con tuna lengua de aspecto aframbuesado, Pue- de haber enantema, ~ Exantema:es polimorfo,y puede ser macu- lo-papuloso, escarlatiniforme o multiforme. Comienza frecuentemente en superficies extensoras de los miembros, para después extenderse por eltronco. Es caracteristica la afectacion perineal. No se aprecian vesicu- las, costras ni bullas, como las observadas enel sindrome de Stevens-Johnson. La erup- 216 cin suele desaparecer en 1.02 semanas, al igual que la febre Alteraciones en las extremidades: ~Inicial: se trata de un eritema florido de las palmas de las manos y las plantas de los pies asociado, ono, aun edema indu- raéo, sin fovea Fase de convalecencia: al final de la se- gunda semana se produce una desca- macién de comienzo a nivelperiungueal, caracteristica dela enfermedad, aunque puede no presentarse. En [a fase de con- valecencia pueden presentarse también las lineas de Beau (lineas profundas transversas que atraviesan las uias) Linfadenopatias: es el criteria mayor que aparece en menos ocasiones, aproximada- mente en un 70%, La linfadenopatia cervi- calsuele ser unilateral, con afectaci6n de un nico gangliolinftico, doloreso, duro y de ims de 1,5 cm de dismetro, que remitea me- dida que cede la fiebte,Ocasionalmente pue- de haber adenopatias mas generalizadas ‘Afectacin cardiaca: siempre se debe pen- sar, buscar y vgilar, porque es la afectacién que puede otorgarle gravedad al proceso. Las manifestaciones cardiacas son muy va- riables: desde alteraciones inespecifcas del electrocardiograma (ECG) sin repercusién clinica, hasta soplos cardiacos ritmo de ga lope, pericarditis, endocarditis, niocarditisy aneutismas coronarios. En los primeros dias del proceso, puede detectarse arteritis de la coronaria, Pasado el primer mes es cuando se pueden detectar los aneurismas y las ‘rombosis, por ecocardiografiao portécnicasseen, angiogréfica. La mayor'ade los aneurismas regresan espontaneamente en un afo. [a ‘asa de mortalidad est entre un Ly un 2%, + Otras manifestaciones clnicas: pueden apa- recer otros sintomas y signosclinicos en el curso dela enfermedad, sobre todoen la fase {ebrilaguca.Los pacientes pueden presentar initabilidad importante que puede ser se- cundaria a una meningitis aséptica 0 resul- tado de una esin vasculiticafocalneurolé- gica. También pueden presentartos, afonia, rmucosidad u otros sintomas sugestivos de um cuadro de infecisn virica del tracto res- piratorio. En ocasiones van acompaados de infitrados pulmonares uotits media. Puede parecer dolor abdominal (similar al obser- vado en losnifios con pirpurade Schénlein- Henoch), acompafiado ono de diarrea, Otros sintomas menos frecuentes son: elevacién de las transaminasas, icteric, hidrops de vesiculabiliar artralgias 0 artits (un 55% de cllas oligoarticular, 45% poliaticular principalmente en rodilas, codos y grandes articulaciones).En algunos casos puede pro- ucitse un cuadro de hipertensién intracra- nealcon papiledema bilateralsecundario.se han descrito también casos de hipoacusia, generalmente reversible. 4, DIAGNOsTICO 4.1. Enfermedad de Kawasaki completa Son necesarioslapresenciade ebre durante més de'5 dias junto con 4crterios clinics o bien la fiebrejuntocon 3criterossielpaciente presenta afectacincardiaca compatible (Tablas Ly 2) En presencia de 24 criterios principales, se puede diagnosticar de EK al cuarto dia de en- BU nsecan Epc cePeatia Pinca odicénce bs Pretocos Enfemededdekawesa AEP Tabla. Citrio dagnésticos de a enfermedad de Kawasaki Fibre diy almenos 4d outs eis “nyeccnconuntialbaterd “Aeracones des mucosal gens Eantema, lengua sfamusadyo tos fsuaces “Cabos pains des exvendads, qu ircyen, era esenaylecescatcn puede eri nis tas) ashe entemaplraro “Tinfadenopatia cervicaldemisdeLSen ‘Tabla. Exploraciones complementaiasy otros ha laages cinicas que ayudan al diagnéstico lt “Learn 15 000 can dew» bigueds -aveiaromactiarermacmia. “Tiambostasis 450000 PRA 486 40h Beatin A, AS, GCTyfrtna Alia gl Secmerourrae con pra estel Dlwwateiarne conuociiarerati) Fringes egatve plain efansigc con sigs de wets anterior cops abana con ap evel coardogatia Mocs nsenca mal Aeraanes del ite ane pours Nac cernaia nea aapaante Atrlgasatisreacoa Mesiegisaiptea stntabdae «Bantemade inci vel eine + vst arteer Meaty dura Hts de ves blr leercaheptts nie nase cence. Pata is 9 2020 Cans eres ce ny les us caer ota epee) Nees suatayAEP vrecoas-cnernetadderonisas fermedad o incluso antes, por médicos expe- rimentados 4.2. Enfermedad de Kawasaki incompleta Hay quetteneren cuenta que la Ekpuede tener una presentacién incompleta y que ls hallaz- {gos cliicos no siempre son concurrentes en el tiempo (Figur 2). Se denomina EK incompleta cuando se cum- ple el crterio principal de fiebre persistente, junto con otros criterios clinics que apoyanel diagndstico, habiendo excluido otras enferme- ddades que pueden simular dicho proceso, pero igura 2. Diagndstico de la EKincompleta sin cumplir los criterias necesarios para la EK ‘completa, También hablariamos de EK incom= pleta cuando se cumplen los criterios salvo la ‘duracién dela feb. Los criterias diagnésticos convencionales de- ben ser empleados como una guia general, par- ticularmente importante en la prevencin de un sobrediagnéstco, bien podria flla enel reconocimiento de aquellas formas incomple- tas dela enfermedad. Las formas incompletas son mas frecuentes en pacientes mas jévenes, siendo vital una precoz identiicacion y trata- mento del proceso, pues presentan un mayor riesgo de desarrlla de anomalias coronarias, ifs con 95 alas dee lctaes con 27 ais etre “Smotaexpieacion rey 2/3 eters q ‘rales ———_, PRG mglilly VSG CaO enh PCR mglaly VSC 240 mmm q v Conttol lnicoy anata setiado a fiebreperaite cocadlgrama sl aparece esamacén No Tratamiento PR protein react VSG: velocidad desecimentacin lbul, AST- aspartate amiotransfesa, zie nsecan Epc cePeatia Pinca odicénce bs 3.0 mis hallaigs de laboratoi ‘Anemia (Ho ajustada al edad) Pacuetas 2450 000/mm3 después del 7283 ce febre ‘bomina <3 g/l ASTelevads Leucoitos215000/mm3 Leveoturia 210 leucectes/eampe Ecocadiograra patogico hemoglobina nie nase cence. Pato ins 9 20 Caste cere ce les ues caer an epee tees suatayseen, Estos casos también serian tributarios de tra- tamiento con IGIV, una vez descartadas otras causas mas frecuentes de enfermedad 4.3. Enfermedad de Kawasaki atipica Elténmino Kawasaki atipico deberiareservarse para aquellos pacientes, ue presentan mani- festaciones asociadas que generalmente no se ‘observan en la EK, como fallo renal, hiperper meabilidad vascular, sindrome de activacin macrofagica 4.4. Diagnéstico diferencial El diagnésticodiferencialde a EK se debe eal- zarcon otras enfermedades exantemsticas de Ia Infancia (virosis o enfermedades mediadas por toxinas),reacciones inmunitarias u otras enfermedades reumatolégicas menos fecuen- tes (Tabla 3). 45. Diagnéstico en fase de convalecencia En ocasiones, el diagnéstico de la enfermedad se realiza de forma retrospectiva,alacudiel par cientea su pediatra habitual pr la aparicién de la tipica descamacin a nivel de manos y pies. En este caso, debe hacerse una correcta anam- nesis pataestablecerconfrmeza el diagndstco. En caso afirmativo, se realizaré ecocardiografia urgente y analitica sanguinea, ya que segiin el resultado de dichas pruebas se iniciard trata- miento urgente con gammaglobulina Son criterias para el empleo de gammaglo- bulina después del 10. dia de enfermedad la presencia de hallazgos ecacardiograficos com- patibles y pardmetros inflamatorios en sangre elevados. Powe: -tnfemenaderowsan ABP Tabla. Diagnéstic diferencial con otrasentidades ios rena adenovirus stamp, echovi, enone neces Enfemedades medias po toss esata sone Celihcktnco stata cestetetcce Teaccons munis orcodernasneablsepidbmca ‘cascode Seresehnson Evemedaddelsuee Enfermedades reuratlgeas ati Wop vel de Ingo sstenicg pus etenatsesistence,ebrereunticn 5. VALORACION DE LA GRAVEDAD. Valorar la gravedad de fa enfermedad al inicio es importante a la hora de escoger el trata- imiento, Los crterios descritos @ continuacién se cortelacionan con el riesgo de desarrollar aneurismas coronarios*. Sern considerados pacientes de ato riesgo los que presenten, a ‘menos, uno de los siguientes criterios + Edad <12 meses. Hematocrito <35% o con disminucién pro- gresiva desde el diagnéstico, + Plaquetas <300 000/mm + Na <133 mmol/. + AST >100UI/. + PCR >200mg/ + Albumina <35 g/. + Neutréfilos 80%, + Administracién de IGIV después del 10.*dia efiebre + Presencia de afectacin coronaria al diag- néstico(alilatacion oaneurisma, nohiperre- fringenciacoronati). ais nsecan Epc cePeatia Pinca odicénce bs nie nase cence. Pato ins a9 20 Caste cere ce ny les ues caer an epee tees suatayAEP vrecoas-cnernetadderonisas «Enfermedad de Kawasaki recurrente, Shocka presencia de sindrome de activacién rmacrofagica Figura 3. Tratamiento de a enfermedad de Kawasaki i Fs Ei 6. TRATAMIENTO Se resume en la Figura 3, Ingreso con sospecha de EK ‘CRITERIOS DE ALTO RIESGO Edad <12 meses Pacientesbaj riesgo Ictv 2g/kgen una sols infusion en 12 horas (allo catdaco considera 400 mg/kg/d dias) Tbuprofene 35-eomg/kgldla cada 8 horas 0 AAS. 30-50 mg/kg/aia aca 6 horas Omeprazal20 mg/dl Paclentes alto resto ctv 2g/kg en una sola infusin en 12 horas (slo ‘atcaco consider 00 mg/kg/iaa dias), MPD 30 mg/kg (x3 cae) ‘Omepraz0l 20 mg/d, Alas 36 horas de cede fibre Pararibuprefene Iniciar AAS 5-5mog/eg/dia an dosis Unica daria hasta i00UN PcR>200 mest ‘Alburmina€35 g/ Neutrfos 80% [Adminstracn ge OW después del 10° aia eebre Presencia de afectaién coronaria al lagnéstico(dlatacin o aneur sma, na hiperreFingenc's) Enfermedad de Kawasaki recurrente Shock presencia de sindrome de activacién macretigia HF La fibre desaparece No desaparecela flere en 36 horas yn eaparece teapatece en semanas + ¥ ata Paentes bao riesgo 2AdosisdelGN Pacientes ato riesgo 2 dosis de IGWY ydismiour en 21 cas) asa semanas ‘Po 30 me/kg/a x3 dias) Cortcodes pauta dese (niar a1 mesig/dlave Infiximab § mg/kg por via endovenesa, 10 2 desis (Geparadas por 1 semana) oanakinra 2 mg/kg ‘Seid act sale AST-aspartateaminaranstrasa I nmunoglebuliaintravenesa; MPD: metlprednisolna PCR proteins Creativ, VSG: velocidad de secimentacidn godt 220 isecan pao ce Petia Ping aodicn ces aides sh aaron erespnderte Pato ins 9 20 Caste cere ce les ues caer an epee tees suatay