Asma bronquial

Enfermedad inflamatoria de vías aéreas que produce una hiperreactividad bronquial y broncoconstricción. Es reversible de manera
espontánea con β-adrenérgicos y cuando produce remodelación de las vías aéreas pasa a ser crónica. Se define sobre base
antecedentes síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión pecho y tos que varían con tiempo e intensidad asociados
con limitación variable flujo aéreo espiratorio que se revierte en forma espontánea total o parcialmente o por acción
broncodilatadores.

Epidemiología. Enfermedad crónica más frecuente infancia y debido elevados índices consultas a servicios emergencia,
hospitalizaciones y ausentismo escolar, restricciones en actividad física por lo que es considerada principal causa morbilidad
pediátrica en relación enfermedades crónicas. Enfermedad frecuente potencialmente grave controlable pero no curable. Mortalidad
edad pediátrica es baja y algo mayor adolescencia.
Se ha detectado que mayoría muere antes de llegar hospital y existe una correlación positiva con incremento previo del uso β2
agonistas adrenérgicos y un inadecuado manejo familiar en urgencia.
A nivel mundial se estima que existen aproximadamente 300.000.000 personas con asma y con mayor prevalencia edad pediátrica.
En Argentina ocasiona más 400 muertes anuales (10% pacientes 5-39 años) y más 15.000 hospitalizaciones por año en hospitales
públicos.
Argentina está ubicada en rango prevalencia intermedia con mayor frecuencia niños 6-7 años (16,4%) que a los 13-14 años (10,9%).
En últimas décadas se ha constatado incremento prevalencia a nivel mundial más marcado población infantil y regiones mayor
desarrollo. Múltiples hipótesis comprenden modificaciones generadas en confort hogares modernos con mayor exposición diaria a
factores ambientales contaminantes y alérgenos, tabaquismo materno durante embarazo y posnatal, infecciones respiratorias
virales etapas tempranas vida, sensibilización precoz alérgenos inhalatorios o alimentarios, uso antibióticos embarazo o primeros
años de vida, déficit vitamina D y aumento rápido peso, podrían tener rol importante. Factores genéticos, inicio precoz enfermedad
y obesidad pueden impactar gravedad y/o persistencia síntomas.
Coexistencia con otras enfermedades como eccema y rinitis alérgica (RA) afecta calidad vida niños, dificulta manejo asma por lo que
necesario identificarlas y tratarlas.
Más frecuente varones en infancia y probabilidad de remisión que tienen es mayor. Mujeres suelen tener mayor gravedad con
incremento prevalencia adolescencia y adultez.

Fisiopatología y clasificación. Clásicamente asma se ha definido como trastorno inflamatorio crónico vías aéreas inferiores en el que
intervienen varios tipos de células particularmente eosinófilos, mastocitos y linfocitos T que en individuos genéticamente
predispuestos genera aumento obstrucción vías. Se sabe que es enfermedad compleja, heterogénea, multifactorial y poligénica.
Genes que predisponen asma también se han asociado con respuestas fisiopatogénicas, gravedad enfermedad y respuesta al
tratamiento. Inflamación en asma es persistente y está presente aun cuando paciente se encuentra asintomático.
 Obstrucción bronquial (OB). Es reversible espontáneamente o por acción fármacos broncodilatadores. Broncoconstricción
músculo liso bronquial ocurre en respuesta mediadores y neurotransmisores. Incremento células caliciformes epitelio e
hipertrofia glándulas submucosas se acompañan hipersecreción mucosa y edema que contribuye obstrucción. Mecanismos
más frecuentes que desencadenan OB son infecciones virales vías aéreas superiores, exposición aeroalérgenos, ejercicio,
aire frío o irritantes inespecíficos.

 Inflamación vías aéreas. Característica patológica común a todo espectro clínico del asma. Mastocitos activados por
diversos estímulos liberan mediadores efecto broncoconstrictor y proinflamatorio como histamina, leucotrienos y PGD 2.
Inflamación por eosinófilos es característica y el incremento número de ellos en vía se correlaciona con gravedad. Una vez
activados liberan enzimas inflamatorias que dañan células epiteliales y generan mediadores que amplifican respuesta
inflamatoria. Aumento linfocitos T lleva desequilibrio relación Th 1/Th2 con predominio de los Th2 y libera citoquinas
específicas como IL-4, 5, 9 y 13 que promueven inflamación eosinofílica y producción IgE por linfocitos B (Ac responsable
activación reacción alérgica que se une mastocitos, basófilos, células dendríticas y eosinófilos).
Macrófagos liberan mediadores que amplifican respuesta inflamatoria especialmente asma grave. En ciertos casos asma
grave durante exacerbaciones se constata inflamación neutrofílica.
Con persistencia inflamación las vías aéreas pueden sufrir cambios estructurales potencialmente irreversibles que conducen
remodelación y se asocia pérdida progresiva función pulmonar con OB a veces irreversible.

 Hiperreactividad bronquial (HRB). Consiste estrechamiento vías en respuesta a ciertos estímulos. Conduce limitación
variable flujo aéreo y aparición síntomas intermitentes. Está vinculada con inflamación y reparación vías respiratorias, se
correlaciona gravedad clínica del asma y marcadores inflamación. Tratamiento antiinflamatorio la reduce pero no limita.
Variabilidad es otra característica que se refiere fluctuación síntomas y función pulmonar en mismo tiempo incluso en
mismo día que supera cambios fisiológicos circadianos.
 ATÓPICA NO ATÓPICA

Sensibilizació n alérgeno y activació n inmunitaria a menudo

Sin signos sensibilizació n alérgeno y resultados pruebas
paciente rinitis alérgica o eccema. Tipo má s frecuente y
cutá neas habitualmente negativos, antecedentes menos
ejemplo clá sico reacció n hipersensibilidad mediada IgE
frecuentes. Infecciones víricas (rinovirus, parainfluenza y
(reacció n tipo I).
VRS) desencadenantes frecuentes y algunos casos
Comienza habitualmente infancia y se desencadena alérgenos
contaminantes aéreos como humo tabaco, dió xido azufre,
ambientales (polvo, polen, cucarachas, epitelios animales y
ozono, dió xido carbono y nitró geno contribuyen
alimentos) actú an sinergia otros cofactores ambientales
inflamació n e hiperreactividad cró nica vías. Algunos casos
proinflamatorios (infecciones respiratorias víricas).
crisis desencadenadas acontecimientos inocuos como frío
Frecuente encontrar antecedentes familiares y prueba
y ejercicio.
cutá nea provoca reacció n y eritema cutá neo.

Asma atópica. Respuesta exagerada linfocitos TH2 e IgE como respuesta alérgeno ambiental personas genéticamente predispuestas.
Inflamación provoca disfunción vías respiratorias por liberación mediadores inflamatorios o remodelación paredes vías. Secreción
local factores crecimiento aumentan medida que agrava enfermedad; induciendo hipertrofia glándulas mucosas, proliferación
músculo liso, angiogenia, fibrosis y proliferación nerviosa.
- Inflamación. TH2 segregan citocinas que favorecen inflamación y estimulan linfocitos B producir IgE y anticuerpos. Citocinas
comprenden IL-4 (estimula producción IgE), IL-5 (activa eosinófilos reclutados localmente), IL-13 (estimula secreción moco
glándulas submucosas bronquiales y favorece producción IgE por linfocitos B). IgE se une receptores FC mastocitos
submucosos y exposición repetida alérgeno activa liberación contenido gránulos, produce citocinas y mediadores que
inducen colectivamente reacción fase temprana (hipersensibilidad inmediata; caracteriza broncoconstricción, aumento
secreción moco, grado variable vasodilatación, aumento permeabilidad vascular) y tardía (reclutamiento leucocitos
principalmente eosinófilos, neutrófilos y linfocitos T; contribuyen T H2 y TH17 mediante producción IL-17 para reclutamiento
neutrófilos).
- Susceptibilidad genética. Multigénica y asociada incidencia aumentada otros trastornos alérgicos como rinitis y eccema.
- Factores ambientales. Enfermedad sociedades industrializada porque contienen muchos contaminantes aéreos puede
actuar como alérgenos y vida ciudad tiende a limitar niños muy pequeños determinados antígenos (particularmente
microbianos) que parece protegerlos conocida como hipótesis de la higiene (cuanto antes mejor, incluso seno madre).
Infecciones vías respiratorias víricas aumentan riesgo desarrollar asma persistencia y/o grave.
Morfología. Asma aguda grave pulmones distendidos hiperinsuflación y áreas pequeñas atelectasias. Hallazgos macroscópicos
oclusión bronquios y bronquiolos por tapones moco firmes y espesos que suelen contener epitelio desprendido.
Hallazgos esputo o lavado broncoalveolar espirales de Curschmann consecuencia extrusión tapones moco desde conductos
glandulares mucosos o bronquiolos; eosinófilos abundantes y cristales Charcot-Leyden formados proteína eosinofila llama galectina
10.
Remodelación vías respiratorias comprende: engrosamiento pared; fibrosis membrana subasal (por depósito colágeno I y III);
aumento vascularización; aumento tamaño glándulas submucosas y número células caliciformes; hipertrofia e hiperplasia músculo
pared bronquial.
Obstrucción aguda flujo se atribuye edema agudo, broncoconstriccion y taponamiento por moco la remodelación puede contribuir
obstrucción crónica irreversible.
Diagnóstico. Asma bronquial causa síntomas como sibilancias, dificultad para respirar, opresión torácica y tos presentación variable
en ocurrencia, intensidad y frecuencia. Síntomas pueden desencadenarse y/o empeorar ante infecciones virales, alérgenos, humo de
tabaco, irritantes químicos, ejercicio, risa, emociones y estrés.
En pediatría diagnóstico esencialmente clínico y se basa identificación de niños con “historia clínica característica” con
independencia edad basada antecedentes clínicos, síntomas y signos respiratorios episódicos asociados limitación variable flujo
aéreo reversible y evidenciable mediante un test función pulmonar con broncodilatador.

Puntos esenciales historia con asma

Síntomas respiratorios se presentan contexto clínico característico que debe ser identificado durante interrogatorio que hace más
probable diagnóstico: se manifiestan, aparecen y/o empeoran durante noche y/o madrugada, en respuesta ejercicios físicos, risa o
llanto, ante exposición humo tabaco ambiental, irritantes inhalados, ambientes húmedos o con polvo, respirar aire frío, en presencia
animales domésticos u otros; suelen presentar patrón estacional y aparecen independientemente presencia resfríos; reversibilidad
espontánea o posterior administración broncodilatadores que es evaluable clínica u objetivamente mediante pruebas función
pulmonar (PFP); tener en cuenta antecedentes personales enfermedades atópicas o historia familiar asma; pequeño porcentaje
niños con asma presenta como único síntoma tos seca persistente o recurrente predominio nocturno y ante ejercicio.

Hallazgos clínicos que sugieren diagnóstico alternativo

Diagnóstico de asma en pediatría será menos probable cuando síntomas se iniciaron desde nacimiento o período perinatal; síntomas
respiratorios ocurren exclusivamente ante cuadros virales; no existen intervalos libres síntomas; son episodios tos aislada,
paroxística, emetizante, sin sibilancias o dificultad para respirar; existen vómitos frecuentes, dolor abdominal, disfagia, estridor
inspiratorio, disfonía y/o llanto anómalo; tos de aparición brusca con ahogo y/o cianosis durante alimentación o juego; antecedentes
de broncorrea y tos húmeda, productiva o catarral; hipocratismo digital, retraso crecimiento y desarrollo o signos patología
cardiológica; examen físico aparato respiratorio o PFP son normales cuando paciente se refiere sintomático; persistencia signos
focales semiológicos en tórax y/o imágenes radiológicas; ausencia respuesta clínica ante tratamiento específico para asma y
correctamente administrado; antecedentes familiares enfermedades respiratorias poco frecuentes; niños mayores y adolescentes se
debe evaluar diagnóstico síndrome hiperventilación, ataque pánico y disfunción de cuerdas vocales que pueden diagnosticarse
erróneamente como asma bronquial (tos es brusca asociada a mareos y aturdimiento).

Por lo general familia refiere y jerarquiza episodios relacionados exacerbaciones y desestima síntomas diarios de presentación
habitual como tos nocturna sin interrupción sueño, síntomas ante risa o ejercicio o sibilancias ocasionales con escaso impacto en
actividades diarias.
En consultas programadas examen físico habitualmente es normal porque semiología suele estar presente en curso exacerbación
constatándose síndrome OB agudo en diferentes grados gravedad.

RGE, obesidad con o sin síndrome apnea obstructiva, alergia alimentaria, RA y síndrome de inversión cuerdas vocales son
comorbilidades que con más frecuencia e impacto se asocian al asma y constituyen “asma plus”.
Exacerbaciones asma referidas por familia serán jerarquizadas en función gravedad según hayan requerido solo broncodilatadores o
corticoides parenterales, si fueron manejo ambulatorio o concurrencia al Servicio de Emergencias con o sin período observación y
administración seriada β2 agonistas adrenérgicos de corta duración, administración oxígeno, hospitalización en Sala o Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Clasificación. En función gravedad indispensable para establecer necesidad

y tipo esquema terapéutico. Se realiza sobre base frecuencia, gravedad y
persistencia síntomas asma y resultados exámenes funcionales
respiratorios.

Esta modalidad sigue siendo útil para clasificación inicial gravedad pero no
incluye evolución pacientes.
Actualmente se clasifica el asma en función del grado control que se logra
durante seguimiento paciente sobre base evaluación síntomas diarios,
limitación actividades, síntomas nocturnos con despertares, uso de
medicación de rescate, exámenes función pulmonar como pico flujo
espiratorio (PFE) o volumen espiratorio forzado en primer segundo (VEF1)
y exacerbaciones. Para atención ambulatoria se ha propuesto
recientemente simplificar aún más modalidad evaluación grado de
control.
Este nuevo enfoque considera que gravedad enfermedad es inherente a
cada paciente y que nivel de control es reflejo tratamiento adecuado.
En la práctica gravedad se define y se mide retrospectivamente en relación
con nivel tratamiento farmacológico requerido (número fármacos y dosis
administradas) para que paciente esté controlado manera adecuada.

Grado de control se refleja calidad de vida pero también se correlaciona con factibilidad disminuir riesgos a futuro por
exacerbaciones, evolución adversa y deterioro función pulmonar. Pacientes independientemente grado gravedad pueden estar
controlados o no.

Otra herramienta práctica para evaluación grado de control es test de control asma ( Asthma Control Test o ACT) que consiste en
evaluar sobre base de pequeño cuestionario autoadministrado y validado en nuestro medio el grado control asma correspondiente a
últimas 4 semanas.
 Evaluación.
1. Función pulmonar.
PFP deben ser
utilizadas para

confirmar diagnóstico asma, controlar evolución enfermedad y su respuesta tratamiento. Mayoría niños mayores 5 años son
capaces realizar PFP convencionales como espirometría y curva flujo-volumen. Deben ser realizadas por operadores bien
formados, entrenados trabajo con niños, equipos deben calibrarse regularmente y contar con mantenimiento adecuado.
a. OB y su reversibilidad. Espirometría y curva flujo-volumen son estudios más utilizados evaluación inicial y seguimiento
enfermedad. Análisis espiración forzada máxima permite evidenciar OB. Presencia disminución relación entre VEF 1 y
capacidad vital forzada (CVF) indica limitación al flujo aéreo (en niños es alrededor 0,85 la relación) aunque disminución
VEF1 y/o flujos medios forzados (FEF 25-75%) pueden ser indicadores enfermedad obstructiva. Obstrucción se acompaña
morfología característica en curva flujo-volumen que presenta convexidad hacia ejes y que puede modificarse con
administración de broncodilatadores.
En práctica clínica confirmada obstrucción se evalúa reversibilidad en limitación al flujo aéreo. Reversibilidad es mejoría
rápida VEF1 identificada luego administración broncodilatadores acción rápida (200-400 μg salbutamol) o función pulmonar
sostenida de luego introducción tratamiento de control. Presencia OB reversible espirometría refuerza diagnóstico de asma
pero una espirometría normal no lo descarta.
 b. HRB. Se define como incremento respuesta broncoconstrictora ante diferentes estímulos. El lugar de pruebas de
provocación bronquial para diagnóstico de asma en pediatría no está bien definido. Tienen alta especificidad y baja
sensibilidad. Manifestaciones clínicas continúan siendo parámetro más sensible diagnóstico asma. Pueden ser realizadas
con ejercicio, histamina, metacolina, solución salina hipertónica o aire frío. Estudios provocación bronquial se deben
realizar exclusivamente en laboratorios función pulmonar y están reservados para pacientes con síntomas inespecíficos y/o
atípicos en los que clínica y espirometría no son suficientes.
c. Variabilidad: monitoreo pico flujo espiratorio. Implementación ha sido propuesta con fines diagnósticos, monitoreo
tratamiento y para seguimiento. Maniobra espiratoria requerida para medición PFE es golpe aire corto y máximo, como es
dependiente esfuerzo pacientes necesitan ser entrenados para realizarlo correctamente. Modificación diaria PFE se evalúa
calculando variación circadiana valores pico flujo mediante monitoreo hogareño con medición diurna y nocturna durante 15
días. Indicación de esta prueba debe ser reservada para niños ≥ 5 años con asma persistente grave y para pacientes que no
tienen adecuada percepción limitación del flujo aéreo.

Criterios funcionales del diagnóstico asma

Rol pruebas función pulmonar en clasificación gravedad. Se ha encontrado que gravedad clasificada según síntomas y
requerimientos tratamiento tiene pobre correlación con VEF 1 y con otros índices función pulmonar. VEF 1 es generalmente
normal en niños con asma persistente. Además mediciones de variabilidad PFE se correlacionan pobremente actividad
enfermedad.
Rol pruebas función pulmonar en monitoreo. Calibre vía aérea paciente con asma puede encontrarse desde completamente
normal hasta gravemente disminuido diferentes momentos. Variabilidad está aumentada en pacientes con asma mal
controlada. Variabilidad suele disminuir con tratamiento.

2. Atopia. Cuando clínica y antecedentes familiares y personales enfermedad alérgica lo sugieren se justifica evaluación
sensibilidad alérgica mediante pruebas cutáneas lectura inmediata (prick test) o determinación IgE específica in vitro (RAST-
ImmunoCAP) para alérgenos. Siempre deben correlacionarse con cínica y su interpretación debe realizarse con cuidado <2 años.
Permite establecer potenciales medidas control ambiental y adecuada selección pacientes pasibles indicación inmunoterapia
con alérgenos (IT).

3. Inflamación. Eosinofílica de vía aérea se puede evaluar de forma no invasiva por 2 métodos. En paciente sin tratamiento son
útiles porque ambas pruebas tienen alto valor predictivo negativo. No hay evidencia suficiente para emplearlos en niños.

FENO (Concentraciones ó xido nítrico exhalado que es un gas

ESPUTO INDUCIDO- EVALUACIÓN DIRECTA
producido por eosinó filos)- EVALUACIÓN INDIRECTA
 Se realiza mediante espiració n sostenida en un dispositivo.
Muestras se obtienen luego nebulizació n son solució n
FENO elevada >25 ppb en 50 ml/s. Orienta diagnó stico
salina hipertó nica. Conteo eosinó filos en esputo >2%
aunque no lo confirma, predice respuesta positiva a
orienta hacia el diagnó stico aunque no lo confirma.
corticoides y orienta hacia mala adherencia tratamiento
Limitada utilidad clínica en niñ os por dificultad obtenció n
(aun cuando se hayan prescito dosis adecuadas de
material y falta reproducibilidad estudio (es método para
esteroides inhalados). Medició n sistemá tica no es efectiva
investigació n).
para guiar tratamiento.

Principios terapéuticos.
Estrategias terapéuticas para alcanzar objetivos se basan en educación para formar equipo “pacientefamilia-médico”, medidas para
evitar desencadenantes o control ambiental, evaluación y monitoreo gravedad asma con mediciones objetivas función pulmonar,
planes medicación para tratamiento controlador y episodio agudo, adecuado seguimeinto.

OBJETIVOS TRATAMIENTO ASMA

1. Tratamiento no farmacológico
Educación. Proceso continuo cuyo objetivo es proporcionar información necesaria y promover conductas adecuadas para poder
aplicar correctamente plan de tratamiento. Estimular dialogo fluido. Deberá ser personalizada e impartida de modo progresivo
según la gravedad enfermedad.
Consultas iniciales. Familia debe recibir información sobre diagnóstico, grado gravedad y objetivos tratamiento. En caso de
requerirse tratamiento controlador por vía inhalatoria médico decidirá más apropiado para cada paciente. Plan tratamiento
controlador y para episodios agudos debe ser entregado por escrito y contener información acerca de plan medicación
controladora, reconocimiento de signos deterioro enfermedad, signos gravedad exacerbación especial hincapié en su detección
precoz. acciones que deben seguir para manejar los episodios agudos como criterios inicio precoz medicación de rescate,
criterios para efectuar una consulta emergencia (progresión signos deterioro y falta de respuesta tratamiento broncodilatador
iniciado hogar).
Consultas de seguimiento. Se debe evaluar grado control enfermedad, realización técnica inhalatoria con demostración práctica
maniobra por parte niño para identificar y corregir errores, cumplimiento recomendaciones para control medio ambiental y
plan medicación, nivel calidad de vida y el grado control clínico logrado, promover actividad física. Tener en cuenta necesidad
brindar educación “especial” adolescentes con identificación causas de incumplimiento, hábito de fumar o tendencia a otras
adicciones.

Se recomiendan todas actividades físicas con realización precalentamiento con carreras cortas y descansos entre 5-10 minutos así como
respirar con bufanda en boca (especialmente invierno).
Algunas actividades son más apropiadas como natación por realizarse en ambiente húmedo y cálido. No posee acción terapéutica específica
en niños con asma y en caso piscinas cubiertas evaluar el impacto que potencialmente pueda provocar aire inhalado con altas concentraciones
de hipoclorito de sodio.
También se recomiendan otros deportes como karate que promueve autocontrol psicofísico y remo. Imposibilidad practicar algún deporte solo
se considerará en casos asma grave no controlada y durante exacerbaciones asmáticas.

Medidas control ambiental. Identificación desencadenantes medioambientales que inducen inflamación bronquial es
importante. Evitarlos puede contribuir reducción secundaria síntomas. En niños con asma es indiscutible impacto negativo
humo cigarrillo y otras sustancias que incrementa la gravedad enfermedad y frecuencia episodios agudos, y produce resistencia
al tratamiento corticoides. Prohibición fumar todo tipo de sustancia en todos ámbitos debe ser absoluta, no sirven estrategias
como ventilación o filtración de aire que solo logran ocultar olor ambiente sin atenuar características irritantes dado que humo
ambiental es mezcla partículas sólidas (2 y 3° mano).
Es importante identificar fuentes y reservorios alérgenos e intervenir en ellos para prevenir y retrasar sensibilización y facilitar
remisión síntomas. Ácaros del polvo doméstico constituyen alérgeno más importante y otros para considerar son originados en
cucarachas y sensibilización Ag de animales domésticos principalmente perro y gato. Pólenes son causa alergia estacional y
sensibilizan con más frecuencia en niños edad escolar. Dormitorio debe tener muy pocos muebles y no poseer alfombras para
facilitar limpieza diaria y evitar esparcir polvo. Ropa de cama debe ser sintética y lavarse periódicamente con agua >60°C. Deben
evitarse juguetes de felpa y los cortinados pesados y es conveniente ventilar y limpiar habitaciones en ausencia niño.
Está indicada vacuna antigripal solo para pacientes con asma persistente moderada y grave.
 Causas de incumplimiento del tratamiento

2. Tratamiento farmacológico
a. Drogas antiinflamatorias. Son consideradas medicamentos de elección porque controlan inflamación y producen
reducción significativa síntomas y control adecuado de enfermedad con mejora calidad vida.
- Corticoides. Son drogas más efectivas para tratamiento asma bronquial y según su acción se clasifican en
inhalados (CI) y sistémicos (reservados para cuadros agudos).
CI han demostrado ser excelentes antiinflamatorios, reducir secreciones bronquiales y edema en forma similar
sistémicos pero con reducción efectos adversos. Su rápido metabolismo y absorción con alta afinidad
receptores corticoides pulmón determina que tengan relación beneficio-riesgo muy superior a sistémicos.

MECANISMO DE ACCIÓN (Incluye mecanismos nucleares de 2 tipos)

Le confieren potencia antiinflamatoria e incluyen disminució n producció n

citocinas, factores quimiotá cticos y moléculas de adhesió n; reducció n nú mero
TRANSREPRESIÓN
y activació n eosinó filos, linfocitos T y CPA; disminució n permeabilidad capilar
y secreció n moco.

TRANSACTIVACIÓN Favorecen síntesis y expresió n receptores β2 adrenérgicos

Consensos actuales recomiendan comenzar CI como tratamiento primera línea en pacientes con asma
persistente siempre con dosis más baja posible según clasificación del paciente.
Intervención temprana con estos resulta ser más beneficiosa sobre función pulmonar y control asma que uso
aislado β2 agonistas adrenérgicos. Debe realizarse por tiempos prolongados (al menos 6 meses) porque efecto
protector no es inmediato si no que se deben esperar ≥3 semanas para evaluar eficacia.
Dipropionato de beclometasona fue primero que se comenzó a utilizar década 60 y le siguieron flunisolide,
budesonida, propionato de fluticasona, ciclesonida y furoato de mometasona. Propionato de fluticasona y
furoato de mometasona son CI que poseen mayor potencia y budesonida, propionato de fluticasona y furoato
de mometasona dadas sus características farmacocinéticas pueden ser prescritos 2 veces por día y en
pacientes estables pueden administrarse 1 vez por día (vespertinos).

DOSIS CI SEGÚN EDAD (µg)

Entre efectos adversos locales: candidiasis orofaríngea, disfonía y tos por irritación vía aérea, pueden ser
prevenidos mediante uso espaciadores y aerocámaras y hábito enjuagar la boca luego inhalación (además
permite disminuir biodisponibilidad oral y riesgo de efectos colaterales sistémicos).
Biodisponibilidad oral está condicionada por fenómeno primer paso hepático dado que alta proporción dosis
inhalada es deglutida. Propionato de fluticasona se metaboliza 99% durante primer paso hepático, budesonida
89% y beclometasona 59%.
Seguridad puede ser evaluada de acuerdo con porcentaje droga libre porque aquellos con menor porcentaje
son los que presentan mayor perfil seguridad.
 Diferentes publicaciones evidencian retraso velocidad crecimiento durante primer año tratamiento
independientemente corticoide empleado. Efecto se minimiza a lo largo tiempo y no se han demostrado
modificaciones talla final edad adulta. Se recomienda realizar controles periódicos crecimiento y desarrollo.
Todo incremento dosis no necesariamente implica mejoría clínica proporcional y se corre riesgo generar
efectos secundarios. CI pueden ser administrados en forma aerosol presurizado dosis medida y polvo seco. En
caso infecciones virales agregadas (como varicela) tratamiento con CI no se suspende pero uso de sistémicos
debe ser evaluado cuidadosamente.

- Antileucotrienos. Antagonistas del receptor cisteinil leucotrieno (CysLT1). Zafirlukast y montelukast son únicos
comercializados en nuestro medio. Han demostrado reducir síntomas del asma, mejorar función pulmonar,
disminuir requerimiento salbutamol y atenuar frecuencia y gravedad exacerbaciones. Disminuyen respuesta
precoz y tardía desencadenada por alérgenos y broncoconstricción secundaria ejercicio. Reducen número
eosinófilos en esputo y suero y bloquean reacción inducida por AAS.
Acción antiinflamatoria es menor que CI y son segunda elección. Asociados podrían permitir reducción dosis
en casos asma persistente.
A pesar tener una alta variabilidad respuesta terapéutica y costo mayor la administración VO y buen perfil
seguridad los convierten en buena alternativa tratamiento controlador asma pacientes pediátricos.
Montelukast requiere dosis diaria y está aprobado a partir 6 meses edad. Entre 6 meses-5 años dosis es 4 mg
(sobres granulados o comprimidos masticables), 6-14 años de 5 mg (comprimidos masticables) y >14 años de
10 mg (comprimidos no masticables).

b. Broncodilatadores. Según mecanismo de acción pueden emplearse como medicación rescate en los episodios agudos o
en combinación con CI para control enfermedad.
- β2 agonistas adrenérgicos. Relajan músculo liso vía aérea, aumentan depuración mucociliar y disminuyen
permeabilidad vascular. Al ser selectivos receptores tienen mínimos efectos cardíacos. Se clasifican en dos
grandes grupos: acción corta (3-6 horas) como salbutamol, fenoterol y terbulina y prolongada (12 horas) como
salmeterol y formoterol. Salbutamol y salmeterol son más cardioselectivos.

Recomendación actual es que acción corta son para tratamiento exacerbaciones y prolongada indicados como
coadyuvantes medicación antiinflamatoria. Falta respuesta rápida y sostenida agonistas adrenérgicos en
exacerbaciones indica necesidad agregar corticoides sistémicos durante período corto.
Combinación CI con uno acción prolongada permite alcanzar control asma sin necesidad aumentar dosis CI
(terapia que está aprobado >4 años).
Formas de presentación corresponden vía inhalatoria en aerosoles dosis medida y polvo seco.
 - Anticolinérgicos. Bromuro de ipratropio (derivado cuaternario sintético atropina) es droga más utilizada
dentro del grupo. Es poco liposoluble, presenta mínima absorción vía sistémica y mecanismo de acción
competencia con acetilcolina por receptores muscarínicos. No posee efectos antiinflamatorios. En
comparación con el salbutamol tiene un efecto menos potente más persistente y comienzo de acción más
tardío.
Efectos adversos potenciales: sequedad boca, tos paroxística (aerosol dosis medida), sabor metálico, midriasis
y glaucoma (nebulización). Diversos estudios evidencian acción sinérgica cuando son utilizados en
combinación salbutamol y principal indicación asma aguda como coadyuvante β2 agonistas adrenérgicos.
Constituyen una alternativa en pacientes con arritmias cardíacas, cuando salbutamol está contraindicado o
intolerancia al mismo.
Actualmente se encuentra disponible bromuro de tiotropio (polvo seco) cuyo efecto dura 24 horas y está
indicado para tratamiento crónico asma. En pediatría su uso está limitado pacientes ≥ 12 años con asma grave
y con historia exacerbaciones frecuentes.

- Metilxantinas. Hace 4 décadas teofilina se prescribía como tratamiento controlador asma crónica. Dosis
terapéutica es muy cercana a dosis tóxica. Actualmente hay otros agentes más efectivos y tener menos
efectos colaterales por lo que han caído en desuso. Ventaja es bajo costo. Empleo actual se limita pacientes
seleccionados y como segunda línea tratamiento.

c. Omalizumab. Constituye único Ac monoclonal aprobado para tratamiento asma en pediatría. Se une a fracción
constante (Fc) molécula IgE circulante con disminución de IgE libre. Entonces IgE combinada no tiene capacidad unión a
receptores mastocitos y basófilos. Además disminuye densidad receptores para IgE en superficie celular. Está indicado
en pacientes asma grave no controlada a pesar estar bajo tratamiento con altas dosis CI y broncodilatadores acción
prolongada con las siguientes características: >6 años, diagnóstico asma alérgica con IgE elevada, evidencia prick tests
cutáneos positivos para aeroalérgenos perennes y VEF 1 <80% valor teórico (indicación no excluyente).
Dosis es dependiente peso paciente y nivel IgE: 0,016 mg/kg/[IgE] por vía subcutánea cada 14-28 días. Pacientes que
presentan eosinofilia y FENO elevado suelen tener mejor respuesta a este fármaco. Incidencia efectos adversos es
prácticamente nula.
Estudios demostraron que reducía frecuencia e intensidad exacerbaciones, uso de medicación de rescate
(broncodilatadores y corticoides sistémicos) e internaciones por asma, días de síntomas (especialmente otoño y
primavera) y aumentaba función pulmonar y puntajes calidad vida.
Recientemente se incorporó Ac monoclonal anti-IL-5 (mepolizumab) para tratamiento asma grave. Su uso está limitado
>12 años con asma eosinofílica.

3. Inmunoterapia con alérgenos (IT). Administración repetida alérgenos específicos a pacientes con afecciones mediadas por IgE
con el objetivo de modificar respuesta inmunitaria e inducir tolerancia clínica a exposición alergénica. Es más eficaz infancia y
adolescencia. En <5 años debe ser evaluada por especialista manera cuidadosa.
Está indicada en asma persistente leve y moderada mediada por IgE desencadenada predominantemente exposición a
alérgenos no evitables; concurrencia síntomas de rinitis y asma origen alérgico demostrado; sintomatología producida por
limitado número de alérgenos (existencia polisensibilización puede ser contraindicación relativa); pacientes no propensos uso
prolongado medicamentos o que experimenten efectos secundarios indeseables.
Deben utilizarse alérgenos estandarizados y demostrada eficacia terapéutica como ácaros, Alternaria, Cladosporium, pólenes y
epitelios gato y perro.
No debe ser administrada pacientes con asma persistente grave ni en períodos exacerbación. Debe ser indicada, implementada
y controlada por especialistas alergia pediátrica y se recomienda uso asociada tratamiento farmacológico y medidas control
ambiental alérgenos para obtener óptimo beneficio. Se sugiere tratamiento 3-5 años para alcanzar y mantener respuesta clínica
favorable.
 CRITERIOS INTERCONSULTA PSICOLOGÍA

Elección estrategia terapéutica preventiva.

Según “Estrategia Global para Manejo y Prevención del Asma” (Global Initiative for Asthma o GINA) asma se clasifica según su
gravedad en intermitente (40%), persistente leve (30%), moderada (25%) y grave (5%) basado en
Si bien existe buena correlación entre grado inflamación vías aéreas y síntomas frecuentemente se observa subestimación síntomas
por parte paciente, familias y médicos. Durante evaluación síntomas tener en cuenta frecuencia, duración y número exacerbaciones,
consultas salas de emergencia, hospitalizaciones y en períodos intercríticos deberá considerarse presencia síntomas nocturnos,
ausentismo escolar, limitación actividades físicas, frecuencia uso broncodilatadores y corticoides sistémicos.

Debe considerarse que los esquemas no son estáticos si no que por el contrario uno debe adecuar forma dinámica medicación a
medida que paciente se encuentra mejor controlado considerando síntomas y función pulmonar. Entonces paciente controlado
deberá mantener mínimo tratamiento útil y los parcialmente controlados o no aumentar el nivel tratamiento.
Control adecuado asma bronquial se puede alcanzar gran mayoría pacientes con tratamiento antiinflamatorio. Recordar que todo
niño con “exacerbación grave” asma será clasificado como “asma persistente” por lapso 1 año y se le indicará tratamiento
preventivo según esquema correspondiente.
Tratamiento controlador antiinflamatorio deberá iniciarse precozmente en cuanto confirme diagnóstico y duración será
determinada función evolución clínica y funcional. Aproximadamente cada 3 meses se evaluará evolución enfermedad. En caso
control óptimo se sugiere evaluar descenso dosis o descomplejizar tratamiento (step-down). Reducción dosis CI debe ser lenta y se
debe considerar cada 3 meses con disminución 25-50% cada vez.
En algunos niños con asma persistente leve y claro patrón estacional síntomas se podrán reducir dosis CI rápidamente durante
verano.
En caso control aceptable pero no óptimo no se modificarán dosis y si evolución no es favorable se evaluará incrementarla o
aumentar complejidad tratamiento (step-up).

Crisis asmática (exacerbación aguda asma) Historia clínica de la exacerbación

Motivo habitual de consulta en sala emergencias. Caracterizada
aumento progresivo síntomas dificultad respiratoria, tos,
sibilancias y opresión torácica que justifica modificación
tratamiento.
En asma sintomática existe obstrucción generalizada vías aéreas
como consecuencia exposición a factor desencadenante que
produce aumento desmedido inflamación y reactividad bronquial.
Debe comenzar inmediatamente tratamiento oxígeno y β2 agonista
adrenérgico acción corta mientras se evalúa gravedad episodio.
Radiografía de tórax por lo general no está indicada en los niños con asma que presentan exacerbaciones periódicas ya que no suele
brindar ninguna información adicional relevante. Solo se reserva para aquellos niños con enfermedad grave, enfisema subcutáneo o
signos clínicos que sugieran otra enfermedad (neumonía, neumotórax, atelectasia masiva).

Se debe dar una categorización más grave paciente que presenta exacerbación a pesar recibir medicación control adecuada, que no
responde inicialmente medicación rescate, con rápida progresión exacerbación y cuando es considerado alto riesgo por
antecedentes crisis recientes o graves.
Pulso paradojal es disminución TAS en inspiración >15 mmHg es un indicador objetivo muy valioso grado compromiso, pero que solo
puede ser evaluado niños mayores ya que requiere cierto grado colaboración. Sibilancias no son signo confiable en la exacerbación,
ya que si se produce una gran caída volumen corriente pueden no estar presentes.
Signos claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA): depresión sensorio, cianosis, bradicardia, ausencia de sibilancias,
movimiento respiratorio toracoabdominal paradojal y pulso paradojal. Indican necesidad de intubación inmediata.

ESTIMACIÓN GRAVEDAD EN UNA EXACERBACIÓN

Cambios en resistencia flujo aéreo no son uniformes en toda vía aérea. Distribución irregular produce una alteración relación
ventilación/perfusión (V/Q) y en última instancia hipoxemia. Oxímetría pulso es método no invasivo útil para monitorear
oxigenación sistémica y determinar requerimiento oxígeno suplementario.
Determinación gases en sangre generalmente no es necesaria para iniciar tratamiento en pacientes ambulatorios y queda relegada a
pacientes con exacerbación grave.
Cambios presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO 2) en asma son más complejos: como consecuencia hiperventilación, mayoría
de los pacientes asma aguda tienen alcalosis respiratoria (disminución PaCO 2 y aumento pH). Aunque en presencia OB grave o fatiga
muscular se produce hipoventilación alveolar con hipercapnia y acidosis respiratoria. En estadios más avanzados a la hipoventilación
se le agrega aumento metabolismo anaeróbico con producción ácido láctico que favorece acidosis mixta.

OBJETIVOS TRATAMIENTO
 Exacerbación leve: manejo domiciliario o automanejo. Síntomas más característicos: aumento de la tos especialmente
nocturna, presencia de taquipnea o sibilancias, reducción tolerancia al ejercicio, tendencia repentina sedentarismo, falta de
apetito, palidez, rinorrea, obstrucción nasal u otros signos IRA. Se debe administrar salbutamol 2 inhalaciones (o pufs = 200
μg) de aerosol con aerocámara cada 4 horas inicialmente en domicilio. Puffs se deben realizar de a uno por vez seguidos 8-
10 inhalaciones, respirando normalmente por boca y agitando envase antes cada aplicación.
También se puede reemplazar por salbutamol en nebulización efectuadas con máscara que cubre nariz y boca. Dosis 0,2
ml/kg solución al 0,5% (1 gota/kg) en 3 cm 3 solución fisiológica (equivale 0,15-0,25 mg/kg/dosis cada 20 minutos). En
pacientes <20 kg 2,5 mg/dosis y >20 kg 5 mg/dosis. Dosis máxima nebulizada 5 mg = 1 ml.
En hogar se sugiere no superar frecuencias administración mayores 4 horas y en caso requerirse dosis mayores paciente
debe solicitar asistencia médica. Tratamiento se suspenderá con desaparición síntomas. Se deberán discontinuar acción
prolongada cuando se requiera uso salbutamol cada 4 horas.
Evidencia actual desaconseja comenzar con corticoides orales por parte familia/ cuidadores en el hogar debido efectos
secundarios.

 Exacerbación moderada: manejo en sala de emergencias.

- Oxígeno humidificado. Para mantener saturación arterial oxígeno >95%. Si no se cuenta oxímetro de pulso se
deben jerarquizar síntomas clínicos.
- Salbutamol. 4 y hasta 8-10 inhalaciones según gravedad, con aerocámara cada 20 minutos durante 1 hora
según necesidad o se debe nebulizar oxígeno al 100% humidificado cada 20 minutos durante 1 hora.
- Anticolinérgicos. Existe evidencia beneficios asociación salbutamol con bromuro de ipratropio en asma aguda
moderada/grave ya que favorece recuperación más rápida paciente con menor tiempo internación. No hay
beneficios significativos en exacerbaciones leves. Se puede administrar cada 4-6 horas inhalado o nebulizado.

Pasada primera hora se deben continuar aplicaciones 4-8 disparos salbutamol con aerocámara o
nebulizaciones cada 2-4 horas. Si se requieren >10 inhalaciones en 4 horas se debe considerar internación
- Corticoides. En caso ausencia de respuesta luego segunda hora de tratamiento con salbutamol en aerosol o
nebulizado iniciar meprednisona. Es corticoide recomendado (alternativa: dexametasona o betametasona en
dosis equivalente según disponibilidad). VO requieren al menos 4 horas para producir mejoría clínica.
Hidrocortisona IV se utiliza solo en niños que no toleran VO. No es necesaria reducción gradual si corticoides
se prescriben <2 semanas. Respuesta favorable se evidencia dentro primeras 4 horas tratamiento.
- Con buena respuesta se debe observar durante 2 horas luego última aplicación de salbutamol antes dar de
alta con tratamiento broncodilatador cada 4 horas y corticoides VO. Se debe citar para seguimiento 12-24
horas.

CRITERIOS DE INTERNACIÓN
 Exacerbación grave: manejo hospitalario. En el paciente internado se recomienda mantener monitoreo clínico, posición
semisentada, normotermia, hidratación adecuada, corregir eventuales alteraciones medio interno, oxígeno calentado y
humidificado para mantener saturación >94% utilizando sistemas de bajo flujo (cánula nasal o máscara simple) o de alto
flujo (máscara de reservorio reinhalación parcial o de no reinhalación) y KT cuando esté indicada.

FACTORES DE RIESGO ASMA FATAL O CASI FATAL

- Oxígeno humidificado para mantener SatO2 >95%.

- Salbutamol. Como en anteriores y si al cabo 1 hora respuesta no es favorable se puede administrar en forma
continua con monitoreo clínico.

- Anticolinérgicos. Se sugiere agregar bromuro ipratropio como exacerbación moderada. Se puede administrar
inhalado o nebulizado.
- Corticoides. Se sugiere iniciar tratamiento con hidrocortisona. Si no hay buena respuesta se deben considerar
cuidados intensivos y necesidad ARM.
 - Sulfato de magnesio. Existen controversias pero algunos estudios demuestran que su administración IV
disminuiría hospitalizaciones y porcentaje de niños que requieren ARM cuando se administra durante primera
hora de ingreso paciente.
Inicio acción es inmediato y entre efectos adversos se encuentran confusión, sedación, debilidad, parálisis
fláccida, hipotensión, bradicardia, arritmias, náuseas, vómitos, calambres, rubicundez, sudoración e
hipermagnesemia.

- Una vez que se ingresa terapia Intensiva la ventilación no invasiva (VNI) con presión positiva puede emplearse,
siempre que sea posible y no existir contraindicaciones como alternativa intubación endotraqueal mientras se
espera actúe tratamiento farmacológico. Se coloca presión positiva al final espiración (PEEP) para
contrabalancear PEEP intrínseca y facilitar inspiración.
Decisión realizar intubación endotraqueal (ventilación invasiva) depende varios criterios que evaluará
terapista y más importante es clínico. Una vez implementada se utiliza estrategia disminución FR (aumenta
tiempo espiratorio) y volumencorriente (baja tiempo inspiratorio) conocida como hipoventilación controlada
con hipercapnia permisiva que prioriza menor volumen administrado con mayor permisividad en valores de
PaCO2 pero con menor riesgo barotrauma, volutrauma y mortalidad.
Cuando la respuesta comienza a ser favorable se deben espaciar broncodilatadores cada 2 horas y cambiar
administración corticoides a VO en cuanto sea posible.

Tratamientos no recomendados

 Seguimiento posterior a la exacerbación. Se dará egreso internación: buena respuesta tratamiento instituido; sin
insuficiencia respiratoria hipoxémica (SatO 2 ≥ 94%); sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente, estable con
salbutamol cada 4-6 horas; ausencia complicaciones; mejoría parámetros funcionales (si fuera posible realizarlos); se
recomienda aumentar de nivel estrategia control, revisar técnica y adherencia y mejorar medidas control medioambiental.

Se debe citar en 24-48 horas para control. Recuperación luego exacerbación generalmente es gradual: puede tardar
muchos días para restablecer función pulmonar a sus niveles normales y varias semanas para disminuir HRB. Riesgo de
repetir una exacerbación mayor dentro primera semana posterior a una grave. Síntomas y signos clínicos no son
indicadores precisos estado del flujo aéreo. Se debe mantener tratamiento hasta que mediciones objetivas función
pulmonar (PFE y VEF1) se encuentren normales o cercanos mejor valor posible paciente en particular.
TERAPIA INHALADA