HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión:12/ 03 /2020 Fecha del examen: //

FILIACION
Nombres y Apellidos: Waldir de la Cruz Araujo Edad: 23 Sexo: Masculino

Estado Civil: Soltero Grado de instrucción: Superior incompleta Ocupación: Estudiante

Domicilio: Santa Catalina M3 Lt16 –Alto Moche
Procedencia: Trujillo Religión: Católica
Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo , 19 de febrero de 1997
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia:
 Relaciones interpersonales: Buenas
- Vida conyugal: Refiere no tener

- Vivienda:

Tenencia : Propia
Características físicas :
Material: Noble
Dimensiones: 100 m2 N° de pisos: 4 N° de Hab: 10 N° de personas por hab: 1

Saneamiento básico: Agua potable: Buena

Almacenamiento de agua: Tanque elevado

Desagüe: Buena
Eliminación de Excretas: Sanitarios
Cocina: Gas

Luz: Eléctrica

Crianza de animales:
Conejo (2), patos (3). Cuenta con corrales específicos apartados. Manipulación de excretas: si

Mascotas : Perro(1), gato(4)

Exposición a tóxicos y contaminantes: NO

Situación económica: Depende de: padres Ingreso mensual: 2000 soles

Ocupación: Estudiante Grado de satisfacción: Buena Adaptación: Buena
- Actividades de Recreación y sociales:
Refiere hacer deporte 2 veces al mes, salir con sus amigos y hermanos, ver televisión y escuchar
música
- Actividades religiosas: Refiere no practicar
- Hábitos:
Alimentarios: Detalle de alimentación en un
día: Desayuno:

Jugo de frutas (400ml aproximadamente) y dos panes con huevo frito

Almuerzo:

½ de taza de arroz, menestras, una papa sancochada, carne de pollo, sopa y un vaso de
refresco

Cena:

½ taza de arroz , menestras, un pan y una taza con te

Entre comidas:

Suele consumir 2 plátanos, 2 mandarinas y galletas

Consumo de agua:

2 botellas de agua Cielo al día de 625 ml

Consumo de sal: SÍ Cantidad:1/2 cucharadita al día aprox
Consumo de azúcares refinados: S Í Cantidad:3 cucharaditas al día
Sueño: Conservado N°de horas al día: 6 horas en promedio (12 am a 6 am)
Dificultad para conciliar el sueño: NO Higiene: Buena
Café:SÍ N° de tazas:1vez por semana
Tabaco: NO
Alcohol: NO
Drogas ilegales: NO
Medicamentos: NO

Hábitos Sexuales: NO
Actividad física diaria:
Suele caminar 30 minutos diarios
- Descripción de un día rutinario en su vida:
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2. Datos biográficos:
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MOTIVO DE CONSULTA:
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ENFERMEDAD ACTUAL:
1. Tiempo de enfermedad: …………………
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad:
T. E.: Forma de inicio: Continuo ⃝ Intermitente ⃝ Curso:
Progresivo ⃝ súbito ⃝
3. Síntomas: Fecha, hora y circunstancia de inicio; Características: tipo, localización, irradiación,
intensidad, periodicidad y evolución en el tiempo, factores desencadenantes, agravantes y
atenuantes, síntomas acompañantes).

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4. Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamiento y
efecto sobre los síntomas).

5. Funciones biológicas:
- Apetito: Disminuido
- Sed: Conservado
- Orina: Conservado
- Deposiciones: Aumentado
- Sueño: Aumentado

- Peso: Conservado
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
1. Inmunizaciones:………………………………………………………………………......
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2. Enfermedades previas:……………………………………………………………….........
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3. Hospitalizaciones:………………………………………………………………………...
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4. Alergias y reacciones a fármacos:…………………………………………………………
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5. Intervenciones quirúrgicas:
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6. Transfusiones sanguíneas: ………………………………………………………………..
7. Traumatismos y fracturas:………………………………………………………………...

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:

Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas:

Generales:
□ Hiperpigmentación.
- Astenia
- Fiebre y escalofríos □ Cambios de textura.
- Sudoración nocturna
- Intolerancia al frío o al calor □ Cambios de humedad.
- Hiporexia
□ Prurito.
- Anorexia
- Bulimia □ Dermografismo.
- Hiperfagia
- Polidipsia □ Lesiones primarias y secundarias:
- Adipsia …………………………………...
- Insomnio
- Hipersomnia □ Cambios en pelos y uñas:
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Piel y anexos:

Cambios del color: Linfáticos:

- Adenomegalias.
□ Palidez. - Linfangitis.
□ Ictericia. - Obstrucción linfática.

□ Cianosis.
Cabeza: □ Cefalalgia.
 □ Traumatismos y secuelas. □ Gingivorragia.
□ Mareos y vértigos. □ Queilitis.
Ojos
□ Glositis.
□ Oftalmalgia.
□ Aftas.
□ Astenopía.
□ Disfonía.
□ Lagrimeo.
□ Voz bitonal.
□ Prurito.
□ Estridor.
□ Visión borrosa.
□ Dientes:
□ Diplopía.
□ Caries.
□ Escotomas.
□ Abscesos.
□ Fotofobia.
□ Curaciones.
□ Glaucoma.
□ Extracciones.
□ Catarata.
□ Prótesis.
□ Pterigión.
□ Endodoncias.
□ Lente intraocular.
□ Uso de lentes correctores. Cuello:
□ Defectos de refracción: □ Dolor.
□ Miopía/Hipermetropía. □ Tumoraciones.
□ Astigmatismo □ Bocio.
□ Ambliopía. □ Tortícolis.
□ Rigidez.
Nariz:
□ Estornudos. Mamas:
□ Secreciones: nasales y retronasales. □ Mastodinia.
□ Epistaxis. □ Aumento de volumen.
□ Olfato:…………………………… □ Pigmentación.
…………………………………… □ Tumoraciones.
□ Traumatismos: □ Secreciones:
□ Dolor nasal y paranasal:
□ Galactorrea.
□ ……………………………
…………………………… □ Galactorragia.
□ Obstrucción. Aparato Respiratorio y
cardiovascular:
Oídos:
□ Otalgia.
□ Dolor torácico.
□ Otorrea.
□ Tos.
□ Prurito.
□ Expectoración.
□ Acúfenos.
□ Hemoptisis.
□ Hipoacusia.
□ Sibilancias.
□ Vértigo.
□ Estridor.
Boca, faringe y laringe:
□ Disneade esfuerzo.
□ Odinofagia.
□ Ortopnea.
□ Estomatitis.
□ Disnea paroxística nocturna.
□ Platipnea.
□ Palpitaciones. □ Cianosis.
□ Síncope □ Cambios color.
□ Soplos cardiacos. □ Cambios de temperatura de las
□ Edema. extremidades.
□ Hipertensión arterial. □ Fenómenode Raynaud.
□ Claudicación intermitente.
□ Calambres. □ Polaquiuria.
□ Várices. □ Micción imperiosa.
□ Retardo en la micción.
Sistema digestivo: □ Retención urinaria.
□ Poliuria.
□ Dolor abdominal. □ Oliguria.
□ Distensión abdominal. □ Nicturia.
□ Náuseas y vómitos. □ Cambio de color urinario.
□ Meteorismo. □ Hematuria.
□ Flatulencia. □ Incontinencia urinaria.
□ Cambios hábito defecatorio. □ Enuresis.
□ Estreñimiento. □ Orina espumosa.
□ Diarrea. □ Turbidez de la orina.
□ Ictericia. □ Orina con Sarro/Arenilla.
□ Intolerancia alimenticia. □ Litiasis urinaria.
□ Dispepsia.
Aparato Genital:
□ Disfagia.
□ Regurgitación.
□ Libido.
□ Pirosis.
□ Relaciones sexuales.
□ Hematemesis.
□ Onanismo.
□ Melena.
□ Hematoquezia. Masculino:
□ Rectorragia.
□ Hemorroides. □ Potencia sexual.
□ Prurito anal. □ Eyaculación.
□ Eliminación de parásitos. □ Emisiones nocturnas.
Aparato Urinario: □ Secreción uretral.
□ Dolor peniano.
□ Lumbalgia. □ Lesiones penianas.
□ Dolor perineal. □ Dolor testicular.
□ Patrón miccional. □ Tumoración testicular.
□ Disuria.
Femenino:

□ Menarquia.
□ Menstruación: Duración:
…………………….
Periodicidad:…………………
Volumen:…………………….
Fecha de última menstruación:
………………………………
□ Tensión premenstrual.
□ Dismenorrea.
□ Amenorrea.
□ Embarazos: □ Lactancia.
□ Partos y Abortos. □ Menorragia.
Fecha del último parto: □ Metrorragia.
……………………………… □ Leucorrea.
□ Complicaciones del parto. □ Dispareunia.
□ Puerperio. □ Sangrado postcoital.
 □ Ultimo examen Papanicolau:
……………………………….
Sistema músculo-esquelético:
□ Ostealgia
□ Mialgia
□ Artralgia
□ Dorsalgia
□ Lumbalgia.
□ Dolor de extremidades.
□ Debilidad muscular.
□ Hinchazón articular.
□ Deformidad articular.
□ Limitación de la movilidad.
Sistema Nervioso:
□ Cefalea.
□ Nerviosismo.
□ Alteraciones de la memoria:
□ Amnesia.
□ Hipermnesia.
□ Paramnesia
□ Alteraciones del carácter.
□ Cambios de conducta.
□ Alteraciones de la percepción.
□ Alteraciones del sueño:
□ Insomnio.
□ Hipersomnia.
□ Sonambulismo.
□ Pavores nocturnos.
□ Catalepsia.
□ Trastorno de conciencia:
□ Somnolencia.
□ Sopor.
□ Estupor.
□ Coma
□ Convulsiones.
□ Paresia o parálisis.
□ Movimientos involuntarios:
□ Temblores.
□ Mioclonías.
□ Tics.
□ Balismo.
□ Corea.
□ Atetosis.
□ Discinesias
□ Alteraciones de la sensibilidad
táctil:
□ Parestesias
□ Hiperestesia
□ Anestesia.
□ Alteraciones de la sensibilidad
dolorosa:
□ Hipoalgesia.
□ Hiperalgesia
□ Alteraciones de la
bipedestación y marcha.
 II. EXAMEN FISICO
1.- SIGNOS VITALES:
T° (axilar): 36,8° F.R.: 18 resp./min Pulso: 78p/m
P.A .: 110/80 mmHg, brazo derecho y sentado

2.- SOMATOMETRÍA:
Peso: 77.4 Kg. Estatura: 1,70 m. IMC: 26,8 kg/m2 Perímetro de cintura: 98

3.- APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:

 Paciente en posición ………………………. Indiferente ⃝ no indiferente
⃝⃝
Ventilando: espontáneamente ⃝ con ayuda mecánica ⃝
 Orientado en tiempo ⃝, espacio ⃝ y persona ⃝
 Estado general: bueno ⃝ malo ⃝ regular ⃝
 Estado nutricional: bueno ⃝ malo ⃝ regular ⃝
 Hidratación: bueno ⃝ malo ⃝regular ⃝
 Estado de higiene: bueno ⃝ malo ⃝ regular ⃝
 Vías periféricas: Presentes ⃝ ausentes ⃝ ubicación

 Hemodinámicamente estable ⃝ inestable ⃝

 Atento ⃝ desconcentrado ⃝ y colaborador ⃝ no colaborador ⃝.

4.- PIEL Y ANEXOS:

Piel(color):Trigueña, normo térmica , hidratada , elasticidad conservada, luminosidad conservada,
lisa, áreas expuestas (cara, brazos, cuellos, pies) más oscuros que áreas cubiertas.
Presencia de lesiones (cicatriz, queloide, estrías).Ubicación y longitud:

Pelo largo , liso , color negro , distribución homogénea, fuerte , implantación buena, línea
frontal de implantación ginecoide , vello corporal moderado , vello púbico no evaluado.
 Uñas: ligeramente convexas , estado de conservación bueno, placa ungueal transparente, dura
, gruesa, lisa, bordes regulares , sin lesiones, con buena implantación
 Lecho ungueal de color rosado ,bien vascularizado
 Llenado capilar normal <(2”)
 Angulo ungueal de 160 grados
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
 En moderada cantidad
 Distribución homogénea
 Ausencia de edemas.
6.- GANGLIOS LINFÁTICOS: No evaluado