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CASOS CLI N ICOS

Infecciones del recién nacido


*Carla Odio
** Alberto Sáenz
***Edgar Mohs

"Un informe de progresos" ción entre E. coli en orina materna y


septicemia del recién nacido.)
Las infecciones del recién nacido se pue·
den dividir en severas o generalizadas y en 1.2. Infección materna y del personal de
infecciones localizadas, teniendo presente que recién nacidos con S. Beta hemoIíti-
estas últimas con alguna frecuencia son foco co del grupo B.
inicial de invasiones sistémicas. 1.3. Ruptura prematura de las membra-
nas sobre todo si- se asocia a sufri-
miento fetal.
ETlOLOGIA DE LAS INFECCIONES GE·
NERALIZADAS 2. Factores propios del huésped:
2.\. Respuesta inmunológica limitada, es-
En general la causa más frecuente de in· pecialmente contra gérmenes gram
fecciones severas en el recién nacido conti- negativos.
núan siendo los germenes gram negativos usua- 2.2. Malformaciones congénitas.
les; sin embargo, en algunos lugares las infec- 3. Factores relacionados con el medio am-
ciones por estreptococo Beta hemolítico del biente:
grupo B han llegado a ocupar el primer lugar
como causa de septicemia y meningitis El papel que juega el medio ambiente con
(1·2-3-). Debe llamarse la atención sobre los respecto al tipo de infección es claro y de-
informes que dan cuenta de infecciones gra- finitivo. Es muy conocido el término de
ves por Flavobacterium meningosepticum, es- "gérmenes de Hospital" que se refiere a
pecies de Citrobacter resistentes a gran nú- microorganismos usualmente resistentes a
mero de antibióticos, y casos esporádicos por los antibióticos cuya identificación y vigi-
Streptococcus pneumoniae (4). - lancia tienen gran importancia. Actual-
Al analizar la probable etiología de una mente el uso de ciertos métodos terapeú-
infección neonatal deben tenerse en cuenta ticos como ventiladores y humificadores
varios factores: han dado lugar a la propagación de gérme-
nes acuáticos tales como Pseudomonas sp.,
l. Factores predisponentes: Serratía marcensces y flavobacterium me-
mingosepticum (5-6- nI). En un estudio de
1.1. Infección urinaria materna (conela- prevalencia de infecciones intrahospitala-
rias realizado en el Hospital Naci.onal de
*Hospital Nacional de Niños NUlOS "Dr. Carlos Sáenz Herrera", de fe-
"Dr. Carlos Sáenz Herrera" brero a abril de 1977, se observó que tan-
**Caja Costarricense dd SegiHo Social to el personal del Hospital como el mate-
***Escuela de Medicina rial usado uan fuente importante de infec-
Universidad de Costa Rica. ciones, especialmente por Bacillus sp,

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Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Entero- lación como ya se mencionó con los microor-
bacter sp. y otros (9). Faingezicht y cola- ganismos predominantes en el medio ambien-
boradores (10) entre enero y junio de te (22-23).
1977, encontraron que un 93,3 % de las La infección urinaria a menudo es silen-
infecciones causadas por Klebsiella sp., ciosa, más frecuente en varones y su detec-
fueron por cepas multirresistentes. ción debe encaminamos a la búsqueda de
Grosson y colaboradores (11) analizaron malformaciones congénitas del tracto genito-
la etiología de la sepsis neonatal en el Hos- urinario. Cabe destacar que se ha reportado
pital 10hnn's Hopkins entre 1969 y 1975 relación entre ictericia e infección urinaria
Y los principales microorganismos aislados con E. coli (24).
fueron E. coli, Streptococcus B. hemolíti- El rotavirus (25-26-27) es caUSa frecuente
ca del grupo B., otros Streptococcus y de infecciones del tracto gastrointestinal, es-
Klebsiella sp. en sepsis tardía. pecialmente en ciertas épocas del año; se ha
visto que la condición asociada frecuente-
mente observada en casos de muerte por dia-
ETlOLOGIA DE LAS INFECCIONES LO- rrea es la enterocolitis necrotizante (28); re-
CALIZADAS sulta importante subrayar la acción protecto-
ra del calostro humano en la prevención de
No es nuestro propósito hacer una revisión las infecciones y sus complicaciones (29-30-
detallada de la etiología de todas las infeccio- 31).
nes Jaca1izadas, sino destacar algunos hechos
importantes. Una causa frecuente de conjun- DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES
tivitis en el neonato es la CWamydia, que a la GENERALIZADAS
ves es causa frecuente de neumonitis en el
recién nacido y lactantes menores (12-13). Las alteraciones hematológicas caracterís-
Los gérmenes más frecuentemente aislados ticas ya han sido descritas por Zipursky y co-
en las conjuntivitis del recién nacido son laboradores (32) y en nuestro medio, poste-
CWamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, riormente por Jiménez F. y colaboradores
Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeru- (33). Neutrofila de más de 3.000 x mm3;
ginosa (14-15-16). bandemia de más de 250 x mm2 y plaqueto-
La infección del oído medio en el recién penia son los cambios cuantitativos más no-
nacido es causada, por Haemophilus influen- tables. Esta última es por consumo acelera-
zae y Estreptococcus pneumoniae (flora oro- do no por falta de producción; y no se asocia-
faríngena),y además, por Staphylococcus au- con coagulación intravascular diseminada en
reus y bacilos gram negativos; así fue demos- la mayoría de los casos. Es común encontrar
trado en un estudio de aspirado del oído me- menos de 30.000 plaquetas x mm3, se pre-
dio en menores de 6 semanas, publicado por senta tanto en infecciones por gram positi-
Bland (17). Recientemente se reportó el au- vos, como por gram negativos y dura 6-8
mento en la incidencia de otitis media en ni- días en corregirse (34-35). Los cambios cuali-
ños con intubación nosotraqueal prolongada tativos, corresponden a presencia de cuerpos
(18-19). de DoWe, vacualización y granulación tóxica
El problema más frecuente son las infec- de los neutrofilos. Otro avance en el diagnós-
ciones superficiales en piel por Staphylo- tico es el hecho de poder encontrar hemocul-
coccus aureus; se caracterizan por lesiones tivos positivos a las 4 horas de incubación
cutáneas pequeñas, de 3-5 mm de diámetro, (36). En nuestra experiencia, alrededor del
que se rompen con tacilidad; rara vez com- 35 % de los hemocultivos positivos a las 24
prometen las capas más profundas de la epi- horas, tienen frotis positivos a las 4 horas.
dermis y se asocian poco con infección sisté- Actualmente se puede establecer un certe-
mica. El impétigo buloso con lesiones más ro diagnóstico etiológico en el 90-95% de
extensas se asocia al fagotipo II del Staphylo- los casos de meningitis purulenta cuando los
coccus aureus y puede progresar a exfoliación líquidos cefalorraquídeos se manejan adecua-
severa -enfermedad de Rítter- o a bactere- damente y existe la posibilidad de diagnósti-
mia (20-21). . co aún en aquellos casos que habían sido ne-
El ombligo es colonizado frecuentemente gativos en un principio, por medio de la con-
por gérmenes habituales del medio ambiente. trainmunoelectroforesis, particularmente en
La onfalitis consiste en inflamación subcutá- el caso de Hemophilus influenzae tipo B y
nea y periumbilical, con secreción purulenta Streptococcus penumoniae (37-38).
y siempre debe hacerse frotis y cI,iltivo; el La prueba de lisado del Limulus puede
germen causal puede ser variado y guarda re- utilizarse para detectar endotoxinas en me-

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ningitis por gram negativos (39-40). Para el tratamiento de la sífllis neonatal
En un 70% de las meningitis del recién na- sin compromiso del sistema nervioso central,
cido, se produce ventriculitis que equivale a se ha reconocido (52-53) la validez del uso de
la formación de un absceso (42-43), se ha de- la Penicilina Benzatímica en una sola dosis
mostrado que la administración de gentami- intramuscular de 50.000 U/kg de peso. El tra-
cina intraventricular no cambia el curso ni el tamiento de las infecciones localizadas será
pronóstico de ésta, por lo que se probarán de acuerdo a los resultados de los cultivos y
nuevas alternativas de tratamiento (44). la prueba de sensibilidad a los antibióticos;
en conjuntivitis por Chlamydia se recomien-
da el uso de Tetraciclina o Sulfacetamida al
DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES 20%, tópico durante 10 a 14 días; en otitis
LOCALIZADAS media debe utilizarse una combinación bac-
tericida que cubra a los coliformes y al Sta-
Lo más importante es la obtención de phylococcus aureus.
muestra adecuada del sitio de la infección pa- El uso de antibióticos en forma proflláti-
ra frotis, cultivo y prueba de sensibilidad a ca se justifica únicamente en situaciones que
los antibióticos. En caso de conjuntivitis es constituyen alto riesgo tales como la ruptura
necesaria además, la toma de raspado de la prematura de membranas (8-12 hOras antes
conjuntivitis para buscar los cuerpos de inclu· del parto) asociada a sufrimiento fetal y/o
sión típicos de la infección por Chlamydia clínica sugestiva de infección; el uso de intu-
(45-46-47). El aspirado del oído medio es un bación endotraqueal, ventilación asistida y la
procedimiento difícil en el recién nacido y presencia de malformaciones congénitas seve-
debe ser realizado por personas adiestradas; ras con interrupción de las barreras naturales
los cultivos del exudado del conducto no (1 ).
tienen ningún significado (48). En la actualidad, el problema más serio en
El diágnóstico de infección urinaria debe el tratamiento lo representa la aparición de
documentarse por medio de la punción vesi- cepas resistentes a los antibióticos comunes;
cal (49-50). de ahí que se haya continuado ensayando
con nuevos antibióticos de los que ya hay
varios en el mercado, tales como Tobramicina
TRATAMIENTO que se administra a 3-5 mg/kg por día en
Se han producido cambios significativos fracciones cada 8 horas; Amikacina, 15 mg/kg
en laoosificación de antibióticos después de por día en fracciones cada 8-12 horas; Siso-
las drogas en el recién nacido. Se recomienda micina y Netilmicina que están aún en fase
usar como tratamiento inicial de infección, la de experimentación clínica en el recién naci-
combinación de una droga del grupo de las do (51).
penicilinas y uno de los aminoglucósidos. La Es importante mencionar el Cefamandole,
combinación más aceptada ha sido Ampicili- nueva cefalosporina que tiene amplio espec-
na-Gentamicina; con la aparición de cepas tro bacteriológico y alcanza niveles efectivos
multirresistentes el esquema debe variarse de en el líquido cefalorraquídeo, por lo que será
acuerdo con la bacteriología predominante otra droga disponible para el manejo de la
en cada centro hospitalario. Una guía para el meningitis purulenta; aún está en etapa expe-
uso de los antibióticos más comunes, puede rimental (54-55).
verse en la tabla l. Con estos nuevos antibióticos no debería
McCracken (51) ha recomendado aumen- repetirse la historia de Kanamicina y Genta-
tar la dosis de Kanamicina en recién nacidos micina cuyo uso ha sido indiscriminado y
menores de 7 días a 25-20 mg/kg por día ca- excesivo; los nuevos aminoglicósidos se usa-
da 8-12 horas; la dosis de Meticilina se ha fi- rá únicamente cuando haya resistencia bacte-
jado en 50-75 mg/kg por día cada 8-12 horas riana comprobada a los anteriores. Es muy
en menores de 7 días y de 75-100 mg/kg ca- nobable que a pesar de estas advertencias, el
da 6-8 horas en mayores de 7 días. Debido a .tbuso llegará a evitarse únicamente por me-
la nefritis que produce la Meticilina, se está dio del control estricto sobre las prescripcio-
buscando un sustituto igualmente efectivo nes, centralizando las autorizaciones y esta-
que no posea efectos tóxicos, tal como la bleciendo sistemas de rotación en el uso de
Nafcilina (51). diversos antibióticos.

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TABLA No. 1

ANTIBIOTICOS MAS COMUNMENTE


UTILIZADOS EN INFECCIONES DEL RECIEN NACIDO

ANTIBIonCO DOSIS DIARIA E INTERVALOS

Menores de 7 días de edad Mayores de 7 días de edad


Penicilina G:
Meningitis 100.000-150.000 U/Kg/d 150.000-250.000 U/Kg/d
divo frac. e/8-12 hs. divo frac. e/8 hs.
Otras indicaciones 50.000 U/Kg/d 75.000 U/Kg/d
divo frac. e/12 hs. divo frac. e/8 hs.
Penicilina G, benzatínica 50.000 U/Kg/dosis 50.000 U/Kg/dosis
Penicilina G, proeaíniea 50.000 U/Kg/dosis 50.000 U/Kg diaria
Suceinato de Cloranfenicol 25 mg/Kg diaria 25-50 mg/Kg/día
divo frac. e/12-24 hs.
Ampieilina (meningitis) 100 mg/Kg/d 150-200 mg/Kg/d
divo frac. e/12 hs. divo frac. e/6-8 hs.
Ampicilina, otras indicaciones 50 mg/Kg/d 75 mg/Kg/d
divo frac. e/12 hs. divo frac. e/8 hs.
Gentamieina 5 mg/Kg/d 7.5 mg/Kg/d
div. frac. e/12 hs. divo frac. e/8 hs.
Kanamicina 15-20 mg/Kg/d 20-30 mg/Kg/d
divo frac. c/12 hs. divo frac. e/8-12 hs.
Amikaeina 15 mg/Kg/d 15 (3-22.5) rng/Kg/d
div. frac. e/12 hs. divo frac. e/8-12 hs.
Carbenieilina 200 mg/Kg/d 300-400 mg/Kg/d
divo frac. e/12 hs. divo frac. e/6-8 hs.
Cefazolina 40 mg/Kg/d 40 rng/Kg/d
divo frac. c/12 hs. divo frac. e/12 hs.
Cefalotina 40 mg/Kg/d 60 rng/Kg/d
div. frac. e/ 12 hs. divo frac. c/12·24 hs.
Meticilina u Oxacilina 50-75 mg/Kg/d 75-100 rng/Kg/d
divo frac. c/8-12 hs. divo frac. c/6-8 hs.
Tobramieina 4 mg/Kg/d 4 (3-6) rng/Kg/d
divo frac. e/12 hs. divo frac. e/8-12 hs.

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BIBLIOGRAFIA 14.- SNOWE, R.S.; WELFERT, e.H.: Epidemic
reappearance 01' gonoceocal ophtalmia neo-
natorum. Pediatrics 51: 11 O, 1973.

15.- THOMPSON, T.R.; SWANSON, R.E.; WIES-


1.- McCRACKEN, G.H.; NELSON, J.D.: Anti- NER. P.J.: GonoeoccaJ ophtalmia neonato-
microbial therapy for ncwborns. Grune and rum: Relationship 01' time 01' infeetion to re-
Stratton - New York, 1977:81 levant control measures. JAMA 228: 186,
1974.
2.- HOWARD, J.B.; McCRACKEN, G.H.: The
spectrum ol' group B. streptococcal infec- 16.- ARMSTRONG, J.F.; ZACARIAS, F,;
tions in inl'ancy. Am. J. Dis. Child. 128: REINS, M.F.: Ophthalmia neonatorum: A
815,1974. chart review. Pediatrics 57: 884,1976.
3.- McCRACKEN. G.H.; Shinnefield. H.R.: 17.- BLAND, R.D.: Otitis media in the first 6
Changes in the pattern ol' neonatal septice- weeks 01' life: Diagnosis, bacteriology and
mia and meningitis. Am. J. Dis Child. 112: management. Pediatrics 49: 187,1972.
33,1966.
18.~ LEWIS, R.J.; SCHOLOBOHM, R.M.; THO-
4.- BORTOLUSSI. R.: THOMPSON, T.R.: FE- MAS, A.N.: Prevention for complieations
RRIERI. P.: Early-onsent Pneumococcal from prolongued tracheal intubation. Am.
sepsis in the newborn infants: Pediatrics. 60: J. Surgery, 135:452,1978.
352.1977.
19.- SHURIN, P.A.; HüWIE, W.M.; PELTON,
5.- RIVERA. R.: GULVARA. J.: L1ZANO, C,; S.!.; PLOUSSARD, J.H.; KLEIN, J.A.: Bac-
FAI GEZICHT. l.: Flavobacterium menin- terial etiology 01' otitis media during the first
gosepticum: su importancia como agente six weeks 01' life. J. Pediatr. 92:893,1978.
etiológico de septicemias y meningitis. Rev.
Méd. Hosp. Na!. Niños. 12:55.1977. 20.- MELISH, RE.; GLASGOW, L.A.: Staphy-
lococeal scalded skin syndrome: The ex-
6.- BAGLEY. H.: ALEXANDER. J.e.; CILL, panded clinical syndrome. J. Pediatr. 88:
V.J.; DOLIN. R.: KETCHMAN, A.: Late
Flavobacterium speeies meningitis after era- 21.- ALBERT. S.; BALDWING, R.; CZEKAJEW-
niofacial exenterarion. Arch. Intern. 136: SKI, S. et aJ: Bullows impetigo due to group
229.1976. II Staphylocoecus aureus: an epidemic in a
normal newborn nursery. A.J. Dis Child,
7.- MADRUGA. M.: ZANON. U.: PEREIRA. 120: 10,1970.
C.H.: CEDEÑO, A.e.: Meningitis caused by
Flavobacterium Mcníngoscpticum. The first 22.- NELSON, J.D.; DELLON, H.C. Jr.; HüW-
epidemic out break 01' meningitis in the new- ARD, J.B.: A prolongued nursery epidemic
born in sou th ame rica. J. Infect. Dis. 121: associated with a newly recognized type 01'
328. I 970. group A streptococcus. J. Peidatr. 89: 792,
1976.
8.- CABRERA, H.A: DA VIS, H.D.: Epidemie
meningitis in the newborn eaused by Flavo- 23.- NAVARRO, C; BLANC, M.A.: Subacute
bacteria. Am. J. Dis Child. 101:43,1961 necrotizing funisetis: A variant 01' cord in-
flanmation with a high rate operinatal in-
9.- MOHS, E., FAINGEZICHT, 1.: Infecciones fection. J.Pediatr. 85 :689, 1974.
inrrahospitalaras. Dos aspectos. Rev. Méd.
Hosp. Na!. Niños. 10:57,1975. 24.- BERGSTROM, T.; LARSON, R; LINCOLN,
K. et al: Studies 01' urinary tract infection in
10.- FAINGEZICHT, 1.; BRENES, C.; CUEVA- infancy and ehildhood. XII. Eighty consecu-
RA, 1.; LEON, J: Infección intrahospitalaria tive patients with neonatal infection. J. Pe-
por Klebsiella sp. multirresistente. Trabajo diatr.80:858,1972.
presentado en el XII Congreso Latinoameri-
cano de Pediatría, AcapuIco, México, 22 25.- MATA, L.; MOHS, E.; HERNANDEZ, F.:
sept. 1978. Los virus de las diarreas. Ediciones médicas
del HospitaJ Infantil de México. 4a. ed. Mé-
11.- GROSSON, ¡'.J.; FEDER, H.M.; BOCCHINI, xico, D.f.; 1977:105.
LA. Jr.; HACKELL, J.H. HACKELL, J.G.:
Neonatal sepsis at the lohn's Kopkins Hospi- 26.- HERNANDEZ, F.; MATA, L,; LlZANO, C.;
tal. 1969-1975: Bacteria isolates and elini- MOHS, E.: Prevalencia de rotavirus y des-
cal eorrelates. John's Hopkins Med. J. 140: cripción de una epidemia de diarrea por este
37,1977. agente en Costa Rica. Act. Méd. Cost., 20:
297,1977.
12.- HARRISON, H.R.; ENGLISH, M.; LEE, C.;
RUS!':LL, A.: Pneumonitis in newborn due 27.- ESPEJO, R.; ROMERO, P.; CALDERON, E.;
toChlamydia. N. Eg!. J. Med. 298:702,1978. GONZALEZ, N.: Existencia de dos tipos de
rotavirus asociados con gastroenteritis aguda
13. - BEEM, M.O.; SAXON, M.: Respiratory-tract. en niños. Bol. Méd. Hosp. Infant. 2:217,
eolonization and a distenctive pneumoniae 1978. .
syndrome in infants, enfeeted with Chlamy-
dia trachomatis. N. Eng!. J. Méd. 10:306, 28.- ODIO, C.; GUZMAN, G.: MüHS, E.; Letali-
1977. dad por diarrea en el Hospital NacionaJ de

Act. Méd. Cost. - Vol. 21 - No. 4,1978 - 391-396 395


Niños de 1978. (En elaburación). 42.- McCRACKEN, G.H.: Neonatal septicemia
and meningitis. Hosp. Prac., 11: 89,1976.
29.- HO, P.e.; LAWTON, J.N.: Human colostral
cel1s: Phagocytosis and killieng of E. coli
and C. albicans. J. Pediatr., 93,1978. 43.- OVERALL, J.G.: Neonatal bacterial menin-
gitis. J. Pediatr. 76:499,1970.
30.- YOLKEN, R.H.; WYATT, R.G.; MATA, L.;
URRUTlA, J.; GARClA, B.; CHANOCK,
R.M.; ZAPIKIAN, Z.: Secretroy antibody 44.- MOHS, E.; FAINGEZICHT, 1.; JIRON, J.:
directed against rotavirus in human mielk- Ventriculitis en niños menores de tres meses
mesurements by means of ensyme linked de edad. Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños, 12:9,
inmunosorbent assay. J. Pediatr. 93:916, 1977.
1978.
45.- ANNOTATlON. Chlamydial infections in
31.- COOK, n.A.; ZBITNEW, A.; SEMPSTER, pediatrics. Arch. Dis Child, 53:447,1978.
G.: GERRARD, J.N.: Detection ofantiuody
to rotavirus by counterimmunoelectropho- 46.- DOWSON, CHANDLER, R.M.D.: Lids, con-
resis in human serum, colostru, and milk. juntiva and lacrimal apparatus. Arch. Opll-
J. Pediatr. 93:967,1978. thalmol. 93:854,1975.
32.- ZIPURSKY, A.; PALKO, J.; MILNER, R.;
AKENZUA, G.F.: The hematology of bacte- 47.- JONES, B.R.: Laboratory tests for chlamy-
rial infections in premature infants. Pediatr. dial infection. Their role in epidemiological
57:839,1976. studies of trachoma and its control B.J.
Ophthalmol.,58:438,1974.
33.- JIMENEZ, R.; MOYA, C.; APESTEGUI, A.;
JIMENEZ, E.; MORA, L.; El diagnóstico de 48.- HOWIE, V.N.; PLOUSSARD, S.: LESTER,
infección en el periodo neo natal. Bol. Méd. R.L.: Otitis media: a clinical and bacteriolo-
Hospital Infant. XXXIV; 1073,1977. gical correlation. Pediatrics. 45: 29, 1970.
34.- CORRIGAN, J.J. Jr.: Thrombocytopcnia: A 49.- NELSON, J.D.; PETER, P.C.: Suprapubic
laboratory sing of septicemia in infants and aspiration of urine in premature and term
children. J. Pediatr., 85:219,1974. infants. Pediatrics. 36: 132,1965.
35.- GLADER, B.E.; BUCHANAN, G.: The
bleeding neonate. J. Pediatr. 58:55,1976. :¡O.- SACCHAROW, L.; PRYLES, C.V.: Further
ex perience with the use of percu taneous
36.- TODD, J.K.; ROE, M.; Rapid detection of suprapubic aspiration of the urinary bladder:
bacteremia by an early subculture Technic. Bacteriologic studies in 654 infants and chil-
A.J.C.p'.64:694,1975. dreno Pediatrics 43: 1018,1969.

37.- McCRACKEN, G.H.: Rapid identification of 51.- EICHENWALD, H.F.; McCRACKEN, G.H.
specific etiology in meningitis. J. Pediatr. Jr.: Antimicrobial therapy in infants, and
88:706,1976. children. J. Pediatr., 93:337,1978.

38.- PROVONOHEE, R.B.; ZINNER, S.H.: Ra- 52.- RECONMMENDED TREATMENT SCHE-
pid method for determining serum bacteri- DULES, 1976. Morbidity and Mortaligy
cidalactivity. Appl. Microbial. 27:185,1974. Weekly Report. 25: 13,1976. Center for
Disease Control, Atlanta, Ga. 30333.
39.- BERMAN, N.S.; SEIGEL, S.E.; NACHUM
R. et al: Cerebrospinal fluid endotoxin con- 53.- McCRACKEN, G.H.; KAPLAN, J.H.: Peni-
centrations in gram negative bacterial me- cilin treatment for congenital syphilis: A cri-
ningitis 1. Pediatr., 88:553,1976. tical reappraisal. JAMA, 228,855.,1974.

40.- GOLDSTEEIN, J.A.; RELLER, B.; WANG, 54.- STRAUNSBAUCH, L.J.; MANDALESYS,
N.J.: Limulus amebocyte Iysate test in neo- D.; SANDE, N.A.: Cefamandole and ampi-
nates. A.J.C.P.: 66:1012,1976. cilin therapy in experimental Heamophilus
influenzae menillgits. J. Infect. Dis., 135:
41.- ELlN,R.J.; ROBINSON, R.A.; LEVINE, A.; 240,1977.
WA LFF, H.: Lack of clínical usefulenes of
the Limulus test in the diagnosis of endoto- 55.- SlMPOSIUM ON CEFAMANDOLE. J. In-
xemia. N. Eng. J. Méd., 293:521,1975. fect. Dis (Suppl.) 137,1978.

396 Act. Méd. Cost. - Vol. 21 - No. 4, 1978 - 321-415