NIT 901379354-8

INSCRIPCION BENEFICIARIOS MODALIDAD COMUNITARIA PARA LA

ATENCION A LA PRIMERA INFANCIA

NOMBRE DE LA UNIDAD DE SERVICIO___________________________________

CODIGO DE LA UDS _____________________________
RESPONSABLE DE LA UDS _____________________________C.C: ______________
DIRECCIÓN HCB _____________________________________________________
TIPO DE BENEFICIARIO INTEGRAL: NIÑO ______ NIÑA ______
NOMBRE DEL BENEFICIARIO ___________________________________________
N° DOCUMENTO DEL BENEFICIARIO ___________________
FECHA DE NACIMIENTO _____/_____/_____
FECHA DE INGRESO_____/_____/______ FECHA DE EGRESO____/____/_______

INFORMACION DE LOS PADRES

NOMBRE DE LA MADRE ___________________________________C.C: _____________________

DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA _________________________________TEL: ________________
DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO ____________________________TEL: ________________
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA __________________________________________

NOMBRE DEL PADRE _____________________________________C.C: _____________________

DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA _________________________________TEL: ________________
DIRECCIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO ____________________________TEL: ________________
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA __________________________________________

NOMBRE DEL ACUDIENTE _________________________________C.C______________________

TELEFONO _________________________________ PARENTESCO _________________________

NUMERO DE HIJOS INSCRITOS EN EL HCB __________________

_____________________________________ _____________________________
FIRMA PADRE DE FAMILIA Y/O ACUDIENTE FIRMA AGENTE EDUCATIVO

Calle 12 No. 21 – 26 Barrio La Cabaña. Teléfono 7 459341 ext 17 – 20

Correo: asomapri@gmail.com coordinadorasociaciones@gmail.com cordinadorahcb@gmail.com
ARMENIA – QUINDIO