Nosotros, _________________________________, de nacionalidad _____________________, mayor de

edad, soltero, domiciliado en _________________________________, Estado ___________, y

_________________________________, de nacionalidad _____________________, mayor de edad, soltera,
domiciliada en _________________________________, Estado ___________, solicitamos de Usted se sirva
interrogar a las personas que oportunamente le presentaremos sobre los particulares siguientes: 1) Si nos
conocen de vista, trato y comunicación y derivado del conocimiento que de nosotros tienen, saben y les consta
que nacimos en la ciudades de ______________________, Estado _________ y _________________, Estado
_______________, los días ________ (___) de _________________ de mil novecientos ________________
y ________ (___) de _________________ de mil novecientos ________________, y que somos hijos de
__________________________ y __________________________, y _____________________ y
____________________, respectivamente. 2) Si igualmente saben y les consta que somos de estado civil
SOLTEROS y que no existe impedimento alguno para que contraigamos matrimonio. Solicitamos que
evacuada que haya sido tal declaración, se nos devuelva original con sus resultas. Juro la urgencia del caso y
solicito; muy respetuosamente, se habilite el tiempo necesario para el otorgamiento del presente documento.
En Barquisimeto a la fecha de su autenticación. Es justicia, en ____________________, a los ___________
(___) días del mes de _______________ de Dos mil ________.