uffisedapar

"Cada Acción Cuenta"

l. DATOS DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE: Llenar obligatoriamente para notificaciones

NOIVlBRES YAPELLIDOS .$§[::", , , CELULAR

DOM lC lLl O (Urbanización, Calle, Barrio) N' IVIZAILOTE/SUB LOTE

CORREO ELECTRONICO PROVJN'CIA DISTRITO

ll. DATOS DEL PREDIO (En donde se instalarán los servicios)

DOIVICILIO l.{o I\4ZA/LOTE/SUB LOTE

URBANIZACIÓN PROVIN]CIA DISTRITO

REFERENCIA

Mediante la presente solicitud el solicitante manifiesta su voluntad de acceder a la prestación de los siguiente servicios:

TIPO DE CONEXIÓN SERVICIO SOLICITADO TIPO DE CONEXIÓN

n Conexión nueva Doméstico

n Rgua Potable Comercial
! lndependización tr Desagüe n lndustrial
tr Regularización tr Conexión Especial E Estatal
tr Sub División n Conexión Temporal n Social
tr Edif. N4ultifamiliar ! Pileta Pública
E piteta Pública

TIPO DE EDIFICACIÓN AREA DEL PREDIO CONDICIONES DEL PREDIO

ESTADO DEL PREDIO

tr Habitado
n Vivienda Unifamiliar n Deshabitado
n Edificio ultifamiliar
lV
n En Construcción
tr Quinta Solar E Construido
CONEXIÓN EXISTENTE EN EL PREDIO
n Comercial ! Lote Vacio y/o cercado n Ninguna
n lndustrial n Conexión
n lnstitución Pública
n lnstitución Privada ESTADO DE LA VíA
ESTADO DE LA CONEXIÓN
n Parque o Berma Sin asfalto y/o veredas tr Ejecución
n Otro Con asfalto y/o veredas tr Habilitación
MEDIO DE ABASTECIMIENTO TIPO DE ALMACENAMIENTO RESPONSABLE DEL PREDIO
ACTUAL DEL PREDIO
Conexión lntradomiciliaria E Tanque Elevado I Propietario-Posesionado
Camión Cisterna tr Pozo I inquilino
Pilón Público tr otro _ ! lnstitución Pública
Fuente Propia (Pozo) tr No Almacena E Institución Privada
otro N'DE PISOS !Otros
La Conexión se solicita para ser instalada en el predio ubicado en el numeral ll para la cual adjunto los siguientes documentos;

Documento que acredita la propiedad o posesión del predio.

Copia simple del documento de identidad del solicitante y/o los documento que acrediten la representación

PIano de Ubicación, croquis del predio y/o subdivisión

Recibo del Pago de Derechos"

Vista fotográfica de frentera de predio (impresa a color)

Resumen del sistema de tratamiento y evacuación de los desagües, destacando el punto de muestreo, los análisis físicos,
químicos y basteriológicos del efluente (en caso de uso intensivo del agua de tipo comercial o industrial)

.Atentamente,

FIRN¡A DEL SOLICITANTE

SELLO DE RECEPCIÓN DE EPS
O SU REPRESENTANTE

NOTA: Este formato tiene carácter de Declaración Jurada