UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA

EXTENSION IBAGUE
PROGRAMA DE PSICOLOGIA
CURSO: EVALUACION Y DIAGNOSTICO II

FECHA: ___________

Con fines de formación académica, se propone la realización de una

entrevista con el objetivo de evaluar las distintas áreas de
funcionamiento personal (afectiva, cognitiva, somática, conductual).

Con base en la información suministrada, yo __________________

_______________ acepto la participación y grabación en audio o
video de la entrevista, teniendo en cuenta que el contenido de la
misma será confidencial, siendo objeto exclusivo de análisis
académico.

La participación se considera voluntaria, por lo tanto el entrevistado

podrá negarse en cualquier momento a continuar con la entrevista.

_____________________
Firma participante:

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Firma estudiante Firma docente encargado