FICHA DIAGNÓSTICA

(Para ser llenado por el padre o madre de familia)

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
Grado: …………………………………….. Sección:…………………………….
Apellidos y nombres de el o la estudiante: ………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento:…………………………… Edad: ………………… N° de Celular :………………………………….
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………….…………..……..
Distrito: ………………………… Provincia: ………………………..…… Departamento: ………………………………..
Nombre del familiar responsable: ……………………………………………………………………………………………..……
Parentesco con el estudiante: …………………..………………………
Teléfono de contacto:…………………………..……………
SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICO FAMILIAR
• ¿Con quiénes vive la o el estudiante?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Cuando los adultos salen a trabajar ¿Quién se queda a cargo de ella o él?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• ¿Trabaja el o la estudiante para aportar económicamente al hogar?
a.-Si
B.-No
C.-A veces
• ¿Qué tareas comunes realiza como apoyo dentro del hogar ? Puede marcar más de una opción.
a.-Cuidado de sus hermanos menores
b.-Limpieza del hogar
c.-Cocinar
d.-Lavar ropa
e.-Otros
• ¿Cuenta la familia con recursos económicos básicos para el sustento del hogar?
a.-Si, mi economía es estable.
b.-Si, pero con muchas dificultades
c.-No cuento. Recibo ayuda social.

SITUACIÓN DE SALUD FÍSICA Y SOCIOEMOCIONAL

• ¿Hubo o hay miembros de la familia contagiados de covid 19 ?
a.-Si
b.-No
c.-No sabe
• ¿El o la estudiante ha tenido covid 19? Marca solo una respuesta.
a.-Si
b.-No
c.-No sabe
• ¿Ha vivido luto familiar por causa del covid 19? Marca solo una respuesta.
a.-Si
b.-No
• Si marcó si , en la pregunta anterior ¿Qué parentesco tenía el o los fallecidos con el o la estudiante?
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• ¿Hay problemas de índole socioafectivo en el hogar que hayan afectado emocionalmente al
estudiante ?
a.-Si
b.-No
¿Cumple el o la estudiante con las normas de disciplina dada por los padres ?
a.-Si
b.-No
c.-A veces
• ¿Cómo es la relación de los padres con el o la estudiante?
a.-Muy buena
b.-Buena
c.-Regular
d.-Mala

SITUACIÓN DE CONECTIVIDAD Y DISPOSICIÓN FRENTE A SUS CLASES

• ¿Con qué recursos de conectividad cuenta en casa? Puede marcar más de una opción.
a.-Radio
b.-Televisión
c.-Internet con WI FI
d.-Internet con datos móviles
• ¿Cuenta con celular?
a.-Si
b.-No
• Si cuenta con celular ¿Cuál es su condición?
a.-Es propio
b.-Es de un familiar (papá, mamá u otro)
• El estudiante ¿Comparte el celular que usa, con uno más hermanos que también tienen clases?
a.-Si
b.-No
• Si la respuesta es si ¿ Con cuántos hermanos lo comparte?
a.-1
b.-2
c.-Mas de 2
• ¿Cuenta en casa con un espacio adecuado para realizar las actividades escolares?
a.-Si
b.-No
• ¿Cuenta con los útiles de escritorio básicos para desarrollar sus actividades?
a.-Si
b.-No
• El estudiante ¿Se encuentra automotivado para participar de sus clases?
a.-Si
b.-No
• ¿Que dificultades ha tenido el año pasado en el desarrollo de sus clases?
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• ¿Podrá participar del horario de clases del colegio de 1:30pm a 6:00 pm ?
a.-Si, con normalidad
b.-No siempre
c.-No puede. Se pondrá al día por las noches o fines de semana.
• Alguno de los padres o familiar que vive con el estudiante , conoce el uso de herramientas
digitales para ayudarlo en sus tareas escolares? Puede marcar mas de 1 opción
a.-Alguno o ambos padres
b.-hermano(a)
c.-Otro familiar
d.-Ninguno
● ¿Qué horario dispone como padre de familia para conversar con los profesores ?
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Firma del Padre , Madre o apoderado