INSTITUCION EDUCATIVA HIJOS DE MARIA

FORMATO DE INSCRIPCION - 2020

INFORMACION DEL ESTUDIANTE ASPIRANTE
Fecha de Sede:
País de
Inscripción Principal____ Rafael Tono_____
Origen: Colombia
Republica de México____ Luis Carlos Galán___

Tipo de Documento: Nú
Registro civil me Departamento Municipio
Tarjeta de Identidad ro de Expedición: Bolívar de Expedición: Cartagena
de
Cedula Extranjería
Do
Pasaporte cu
Permiso Especial Permanente me
nto:
112
805
750
9

Fecha de Departamento Municipio

Género: Masculino
Nacimiento: 07/11/2005 de Nacimiento: Bolívar de Nacimiento: Cartagena

Jonathan David Vargas Díaz Teléfono:

Correo
Nombres y
6611134 Electrónico:flowanima@gmail.com
Apellidos:
_

Calle 1 De Sevilla #62ª08 13 De Junio

Dirección de
Barrio de
Residencia: Residencia:

Salud Total O+
EPS Víctima del Certificado Departamento
Tipo de Sangre:
y/o Conflicto: SI: NO:
: Si: No+: Expulsor:
IPS +

Municipio Tiene SISBEN

Fecha Número:14,88 Nivel: Estrado:
Expulsor: III: SI: NO: +
desplazamiento:

Estudiantes aspirantes SI: Etnia: SI: NO: Resguardo: SI: NO:

Beneficiario de Familias en NO: Cual: Cual:
Acción:

LISTADO DE DISCAPACIDADES

FISICA:
APOYO
AUDITIVA ACADEMICO
ESPECIAL
VISUAL

SORDOCEGUERA

INTELECTUAL TRASTORNO
ESPECIFICOS
PSICOSOCIAL EN EL
APRENDIZAJE
MULTIPLE ESCOLAR Y EL
COMPORTAMIEN
NO APLICA
TO
INFORMACION DEL ACUDIENTE
Colombia Tipo de Documento de Número de
País Identidad: Documento:73164463 Departamento
de Cedula Ciudanía+ de Expedición: Bolívar
Orig
Tarjeta de Identidad
en:
Cedula Extranjería
Pasaporte
Permiso Especial Permanente

Municipio de Fecha de Nombres y

Expedición: Cartagena Nacimiento: 13/05/1974 Apellidos: Rafael Enrique Vargas Blanco

Correo
Parentesco:
Electrónico: flowanima@gmail.com
Madre, Padre, Abuela, Abuelo, Tía, Tío, otros

Calle 1 De Sevilla #62A08

Dirección de Barrio de
Teléfono:6611134
Residencia: Residencia: 13 De Junio

Madre Cabeza SI:

de Familia: NO: +

Rafael Vargas Blanco Jonathan Vargas Diaz

Firma del Acudiente: Firma del Coordinador (a) Estudiante Aspirante