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I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Apellidos y Nombres :
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Aplicación :
Dirección :
Motivo de Consulta :
Número de hijo:
Complicaciones :
Cantidad de embarazos :
Consumo de medicamento:
Semanas de
gestación : Prematuro :
Tipo de parto :
Complicaciones :
Peso : Talla :
Apgar :
IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones :
Actividades de interés :