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Hoja1

Formato para el diligenciamiento de


Visa Americana

Informacion personal y de pasaporte Proporcione en esta franja todas sus respuestas

1 Nombres aaa
2 Apellidos aaaa
3 Apellidos de soltera aaaa
4 Estado civil aaaa
5 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa) aaaa
6 Lugar de nacimiento fddd
7 Nacionalidad(es)
8 Identificacion (CC – TI- RN ó NUIP) dddd
9 Tiene o ha tenido Social Security en USA sdfñl
10 Direccion domicilio lsdjfklsjfkljsdfk
11 Ciudad kldfsklfjskadf
12 Departamento fsdkfjskldfj
13 Telefono de domicilio sdfksjfksjfdkas
14 Celular sdfjslkdfjaskl
15 Telefono de trabajo sjdflksjdfklas
16 Correo electronico fkljsafklas
17 numero de libreta pasaporte (ej: AN 123456) sdjfklasjfkl
18 Ciudad de expedicion sdfjklasjf
19 Pais de expedicion sdfkjasklf
20 Fecha de expedicion (dd-mm-aa) sdfjklfasjl
21 Fecha de vencimiento (dd-mm-aa)
22 ha perdido o le ha sido robado fff
23 un pasaporte? f
24 f
En caso afirmativo explique como sucedió
fffff

Informacion de viaje
25 Proposito del viaje ¿Turismo? O _X__ - ¿Negocios? O ___ (Marque con una X)
26 Fecha posible de viaje (dd- mm-aa)
27 Cuanto tiempo permanecera
28 Direccion de contacto en USA
29 Quien pagara los gastos del viaje
30 indique nombres y apellidos
31 parentesco
32 Telefono o celular
33 Direccion en caso de ser distinta
34 ¿Viaja con alguien mas?

Indique nombres y apellidos

35 indique parentescos respectivamente desde (dd – mm – aa) Hasta (dd – mm -aa) Total
36 ¿Ha viajado a Estados unidos antes? días
indique fecha 1
indique fecha 2
indique fecha 3
indique fecha 4
indique fecha 5
Informacion de visa (Si ha tenido)
37 Numero de Visa (de 8 digitos en rojo)

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Hoja1

38 Fecha de Expedicion ultima visa (dd-mm-aa)


39 Esta aplicando para el mismo
40 tipo de visa?
41 Le han tomado las 10 huellas
42 dactilares
43 Le han robado o perdido una visa
Americana

(En caso afirmativo explique en breve)


44
45 Le han cancelado o revocado una
Visa Americana
46 Le han negado una visa americana
Indique Fecha
47 ¿Tiene o ha tenido licencia de conducion en En caso afirmativo brinde el numero de licencia:
Estados unidos?

Contacto en USA
48 Apellidos
49 Nombres
50 Direccion
51 Correo electronico
52 Telefono de domicilio
53 parentesco?
54 En caso de Hotel indique cual

Informacion de Familia
55 Apellidos de padre
56 nombres de padre
57 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
58 Vive en Estados unidos?

59 Apellidos de Madre
60 Nombre de madre
61 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
62 Vive en Estados unidos?

63 ¿Tiene familiares como hermanos ó hijos en US NO


64 ¿Es ciudadano o residente ? NO

65 Indique nombres en caso de tener NO


parentesco NO

66 ¿Otros tipos de familiares? (primos, sobrinos...) NO

67 Apellidos de esposa(o)
68 Nombre de esposa(o)
69 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
70 Lugar de nacimiento
No importa si hubo divorcio ó viuda(o) (anotar)

Informacion laboral (actual) ó Estudio en caso de menores


71 Empleador ó lugar de estudio

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Hoja1

72 Direccion empleador
73 Ciudad

74 Telefono
75 Asignacion salarial

76 Describa brevemente su actividad

Preguntas posibles del DS160 (no en todos


los casos se solicitan)

Empleador Anterior
77 Nombre Empresa
78 Direccion
79 Telefono
80 Cargo de ocupo
81 Apellidos de jefe inmediato
82 nombres de jefe inmediato
83 Fecha de inicio (mm-aa)
84 Fecha de terminacion (mm-aa)

Nombre Empresa
Direccion
Telefono
Cargo de ocupo
Apellidos de jefe inmediato
nombres de jefe inmediato
Fecha de inicio (mm-aa)
Fecha de terminacion (mm-aa)

Si hay lugar a otro(s) favor añadir en


observaciones con la misma informacion

Estudios anteriores no incluyendo


primarios.

85 Nombre de Colegio y/o universidad


86 Direccion
87 Fecha de inicio (mm-aa)
88 Fecha de terminacion (mm-aa)
Que estudio realizo

Nombre de Colegio y/o universidad


Direccion
Fecha de inicio (mm-aa)

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Hoja1

Fecha de terminacion (mm-aa)


Que estudio realizo

Nombre de Colegio y/o universidad


Direccion a
Fecha de inicio (mm-aa) a
Fecha de terminacion (mm-aa) a
Que estudio realizo a
Si hay lugar a otro(s) favor añadir en a
observaciones con la misma informacion a

89 ¿A prestado servicio militar de primer grado? aa


90 Indique Fechas de servicio y cargos o rangos aa

91 ¿A viajado a algun país en los ultimos 5 años? aa


92 Indique a que países

Si necesita añadir cualquier informacion adicional, por favor colocar en el recuadro de observaciones
Observaciones

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Nota: Recuerde que este formato no es el formulario DS 160 Real de la Embajada de los Estados unidos, es tan solo un formato
de Excel que facilita ingresar su informacion en el DS 160

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